SURAT IJIN KERJA PANAS

( HOT WORK PERMIT ) NO:

KERJA PANAS TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN SEBELUM TAHAP 1 S/D V UNTUK PELAKSANAAN KERJA DILENGKAPI DAN DITANDATANGANI OLEH
PERSONAL YANG BERSANGKUTAN
(HOT WORK SHALL NOT COMMENCE UNTIL STAGE 1 TO STAGE V FOR CONTRACT JOBS COMPLETED AND ENDORSED BY RESPECTIVE PERSONNEL)

NAMA KAPAL(Name of vessel ) :…………………………………………………………………………………………………….

LOKASI KERJA (Location of hot work) :…………………………………………………………………………………………………….

JENIS KERJA PANAS(Type of hot work) :…………………………………………………………………………………………………….

URAIAN KERJA PANAS(Description of hot work) :………………………………………………………………………………………………………………….

MULAI(Commencement) : TGL(Date)……………………/……………………../…..…………..JAM (Time):………………..HRS

SELESAI(Completion) : TGL(Date):……………….../……………………/….................JAM (Time ):……………...HRS

TAHAP 1 PERMOHONAN OLEH TRADE SUPERVISOR/LEADER(Stage 1 application by trade supervisor/leader)

 SAYA TELAH MENGKOORDINASIKAN DAN MEMASTIKAN DAERAH KERJA DAN SEKITARNYA TELAH BEBAS DARI BENDA-BENDA YANG MUDAH
TERBAKAR (I have coordinated and ensured the work area and it's surrounding area free from combustible/flammable materials)
 SAYA JUGA AKAN MEMASTIKAN BAHWA PERSYARATAN-PERSYARATAN BERIKUT INI DIPENUHI SEBELUM MEMULAI DAN SELAMA KERJA PANAS
DIMULAI(I shall also ensure that the following requirements are met prior to commencement and during hot work)

GAMBAR(SKECTH)
MENYEDIAKAN PENJAGA API LENGKAP DENGAN
ALAT PEMADAM API RINGAN.(Provide fire watchman with fire extinguisher)

NAMA:…………………......................EMP NO:……………
PERLIHATKAN/TEMPATKAN SECARA JELAS SURAT
IJIN"KERJA PANAS"LENGKAP DENGAN GAMBAR
DAERAH KERJA.(Prominent display of "HOT WORK" permit with sketch)
MENYEDIAKAN VENTILASI DAN PENERANGAN
YANG CUKUP.(Supply sufficient forced ventilation and lightings)

NAMA(Name):………………...........................TANDA TANGAN(Signature)………………

DEPARTEMENT:………………….......JABATAN(Designation):………………...........

TGL(Date):…......../…........./…….....JAM(Time):……….....HRS.

TAHAP II PENGESAHAN OLEH PETUGAS KESELAMATAN.(Endorsement by safety personnel)

KETERANGAN TAMBAHAN UNTUK TINDAKAN PENCEGAHAN KESELATAN(Additional safety precaution)
…………………………………………………………………......................…….......................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
DIIJINKAN UNTUK KERJA PANAS ( Fit for hot work) TIDAK DIIJINKAN KERJA PANAS(Not fit for hot work)

NAMA(Name):………………………………JABATAN(Designation):……………………TANDA TANGAN(Signature):…………….TGL(Date):…../……/..…/JAM(Time)……HRS

TAHAP III PERSETUJUAN DARI SUPERITENDEN PROJECT/PROJECT ENGINER(Approval by project superintendent/project engineer)
 SAYA TELAH MENGEVALUASI TERHADAP RESIKO DAN BAHAYA YANG DAPAT DITIMBULKAN (I have evaluated the risk and hazard associated with the job).
 SAYA PUAS ATAS PENILAIAN YANG DIBUAT DIDAERAH KERJA DAN SEKITARNYA(I am satisfied that at thorough assessment of the work area and its surrounding
have been made).
 SAYA PUAS ATAS SEMUA PERSYARATAN-PERSYARATAN KESELAMATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN / DIAMBIL.(I am satisfied that all necessary safety
measures have been taken)
SAYA MENYETUJUI ATAS PEKERJAAN TERSEBUT( I hereby approve the permit)

NAMA(Name):………………………........JABATAN(Designation):…..…………….....TANDA TANGAN(Signature):…………………TGL((Date):..…..../…....../..…...JAM(Time)….……
HRS

TAHAP IV PENGESAHAN OLEH FOREMAN/ SUPERVISOR SUB-KONTRAKTOR.( Endorsement Sub-contactor by foreman/supervisor)

SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENGERTI PENGARAHAN YANG DI BERIKAN OLEH TRADE SUPERITENDENT/ENGINEER, SUPERVISOR ATAS
PERSYARATAN - PERSYARATAN YANG HARUS DI AMBIL UNTUK PEKERJAAN DAN MEMASTIKAN,MELAKSANAKAN HAL YANG SAMA.(I hereby acknowledge that I
have understood the briefing conducted by trade superintendent/engineer, supervisor on the safety measure to be taken for the job shall ensure compliance with the same)

NAMA(Name):…..……...PERUSAHAAN(Company):…..……….JABATAN(Designation)………….TANDA TANGAN(Signature)………..TGL(Date):…...../…..../…....JAM(Time):
…......HRS

TAHAP V PEMBERITAHUAN PENYELESAIAN KERJA PANAS OLEH TRADE SUPERVISOR/LEADER( Notification of completion of "HOT WORK" by trade
supervisor/leader)
KERJA PANAS YANG DIMAKSUD DIATAS TELAH SELESAI PADA TGL(Date):…../…../…..JAM(Time):……HRS
( The abovementioned hot work was completed on)

NAMA(Name):……………….. ...............JABATAN(Designation):……………..................TANDA TANGAN(Signature):………….......TGL(Date)..…...../..…...../..…..../JAM(Time):

……...HRS