FORMULIR No.

FR-GGM-K3-20

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 1 dari 5

1. Nomor Laporan :
2. Hari/Tanggal Laporan :
3. Judul Insiden :

4. Tempat Insiden :
5. Tanggal Terjadinya Insiden :
6. Waktu Kejadian :

7. Tingkat Potensi Keparahan/ Kerugian:

Ringan
Serius
Fatality

8. Jenis Insiden:
Sakit/terkena penyakit akibat kerja, sebutkan………….

Insiden Kerja
Terbentur, tergores, terpotong, tertusuk, dll
Terpukul, kejatuhan benda
Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam)
Jatuh dari ketinggian yang sama
Jatuh dari ketinggian yang berbeda
Tergelincir, terpeleset
Terpapar (temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, petir, dll)
Penghisapan, penyerapan (sesak napas, keracunan, mati lemas, dll)
Tersentuh aliran listrik
Kebakaran
Gempa bumi
Pohon tumbang
Tergigit / tersengat hewan

9. Jenis Kontak:

10. Deskripsi Insiden (Apa, Siapa, Kapan, Dimana, Bagaimana, dll)

 FORMULIR No. FR-GGM-K3-20

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 2 dari 5

11. Jumlah Korban (Orang)

Tidak Cidera Luka-luka Sakit Meninggal Dunia

…………… orang …………… orang …………… orang …………… orang

12. Nama-Nama Korban Insiden dan Keterangannya

Nama KaryawanGGM Keterangan
/ (Cidera / Sakit / Meninggal Dunia)
Crew Local

13. Akibat Lainnya (Kerugian Material / Kerusakan Lingkungan / Lain-Lain)

14. Kronologis Insiden

Jam Peristiwa/Kejadian
 FORMULIR No. FR-GGM-K3-20

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 3 dari 5

15. Nama-Nama Saksi Insiden

16. Taksiran Kerugian Akibat Insiden

17. Tindakan Pertama yang Dilakukan

18. Tindakan Perbaikan yang Telah dan Sedang Dilakukan Terkait Insiden

19. Penyebab Langsung (Basic Causes)

 FORMULIR No. FR-GGM-K3-20

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 4 dari 5

20. Penyebab Dasar (Basic Causes)

21. Aspek Pengendalian yang Kurang Dilakukan

22. Rekomendasi Pencegahan Insiden Terulang Kembali

23. Sketsa Tempat Insiden

 FORMULIR No. FR-GGM-K3-20

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 5 dari 5

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Penanggung Jawab
Petugas Investigator Koordinator Manajemen K3
Oprasional