Penyelidikan

y Analisa dan Pelaporan

p
Kecelakaan Kerja

Surat Edaran Dirjen Migas No. 1090/SD.IV/75

tanggal 21 Juli 1975

1
Tujuan

Memberikan informasi mengenai penyelidikan,

analisa dan pelaporan kecelakaan sebagai alat untuk

mencegah
g terjadinya
j y kecelakaan

2
Sasaran
Menjelaskan pengertian dan ruang lingkup penyelidikan
kecelakaan
Mendiskusikan
di k ik tujuan
j dan
d manfaat
f investigasi
i i i kecelakaan
k l k
Melakukan proses investigasi kecelakaan kerja
Menggunakan beberapa metode investigasi analisa penyebab
kecelakaan kerja
Menyebutkan peraturan perundangan yang terkait kecelakaan
kerja

3
 Penyelidikan Kecelakaan

Nyaris Celaka (near-miss)

Suatu kejadian tidak diinginkan, diharapkan
yang bila keadaannya sedikit saja berbeda
dapat :
mengakibatkan cedera pada manusia
kerusakan harta benda atau
terhentinya proses kerja

Undesired event which, under slightly different

circumstances, could have resulted in harm to people,
damageg to property
p p y or loss to p process
Ref. Modern Safety Management, DNV

4
 Penyelidikan Kecelakaan

Kecelakaan (accident)

Suatu kejadian tidak diinginkan

yang
y g mengakibatkan
g :
cedera pada manusia
kerusakan properti
terhentinya proses kerja

Undesired event that results in harm to people,

damage to property or loss of process
5
Ref. Modern Safety Management, DNV
 Penyelidikan Kecelakaan

Terbentur (pada umumnya menunjukkan

kontak atau persinggungan dengan benda
tajam atau keras yang mengakibatkan
tergores, terpotong, tertusuk, dll

Terpukul (karena benda jatuh,

of Acciident)
aan *

meluncur,melayang, dll)
ecelaka

Tertangkap pada, dalam, dan diantara benda

(terjepit, tertimbun, dll)

Jatuh dari ketinggian yang sama

Pelaporan
Jatuh dari ketinggian yang berbeda
Tipe Ke
Type o

K
Kecelakaan
l k
Tergelincir
Terpapar ( berhubungan dengan suhu, tekanan
udara getaran,
udara, getaran radiasi,
radiasi suara,
suara dll
(T

Penghisapan, penyerapan ( berhubungan

dengan proses masuknya bahan berbahaya ke
tubuh )
* Sumber
S b :
Permenaker 03/MEN/1998
Tersentuh dengan aliran listrik
Dan lain-lain 6
Penyelidikan Kecelakaan

Jenis Luka
(Type of Injury)
1. Luka kecil (Minor injury)
Contoh: jari terpotong kertas; menjatuhkan kotak
berisi material
2. Luka serius yang menyebabkan luka/cedera atau
kerusakan alat/properti (serious injury)
Contoh: orang jatuh dari ketinggian
3. Luka/cedera yang terjadi dalam jangka waktu
yang tertentu
Contoh: tuli atau penyakit karena terpajan bahan
kimia
7
 Penyelidikan Kecelakaan

Dua hal umum yang ada

dalam
da a kecelakaan:
ece a aa
1. Akibat (outcome)
2. Faktor pendukung
(contributing factors)

8
Penyelidikan Kecelakaan

Akibat Kecelakaan
(Outcome)
NEGATIF POSITIF

Cedera & kematian Penyelidikan kecelakaan

Penyakit
Perbaikan program K3
Kerusakan alat & properti
Perbaikan prosedur
Tuntutan hukum
Kehilangan produktivitas Perbaikan desain alat
Moral

9
 Penyelidikan Kecelakaan

Faktor Pendukung (Contributing Factors)

Lingkungan
Kebisingan, debu, panas, fume, uap
Desain
Layout tempat kerja, desain alat kerja, pemeliharaan
Sistem & prosedur
Kekurangan/tidak
g adanyay sistem & pprosedur kerja
j
Sistem & prosedur kerja yang tidak sesuai
pelatihan
Perilaku manusia
Berlaku umum pada setiap peristiwa kecelakaan
Tidak terbatas hanya pada personel yang terlibat dalam
peristiwa kecelakaan

10
 Penyelidikan Kecelakaan

BIAYA LANGSUNG

Biaya Pengobatan TEORI GUNUNG ES

Biaya kompensasi

BIAYA TIDAK LANGSUNG

Kerusakan Bangunan
Kerusakan Alat dan Peralatan
Ledger Cost of Kerusakan Bahan dan Hasil Produksi
Property Damage Kelambatan dan terhentinya Produksi
(uninsured costs)

Waktu penyelidikan kecelakaan

Merekrut pegawai pengganti
Biaya pelatihan bagi pekerja pengganti korban
Uninsured
Miscellaneous Biaya lembur / overtime
Costs
Nama baik / image perusahaan

11
Ref : Modern Safety Management, DNV, Develop by Frank E Bird
Penyelidikan Kecelakaan

Tujuan Penyelidikan Kecelakaan

Mencegah kecelakaan yang sama

terulang kembali
Menemukan fakta:
Kronologis kejadian
Penyebab kecelakaan
Tindakan perbaikan yang dapat diusulkan

Tujuan penyelidikan kecelakaan adalah untuk mencegah

kecelakaan BUKAN
untuk mencari kesalahan
12
 Penyelidikan Kecelakaan

Penyelidik Kecelakaan
Tergantung tingkat keparahannya
Tim Penyelidikan Kecelakaan
Internal
Petugas atau Ahli K3
Staff Ahli P2K3
P
Pengawas (S
(Supervisor)
i )
Kepala Departemen (wakil manajemen)
Eksternal
Pegawai pengawas (Migas)
Asuransi
Konsultan
Pihak lain?
13
 Penyelidikan Kecelakaan

Kapan Dilakukan Penyelidikan Kecelakaan?

Sesegera mungkin setelah terjadi kecelakaan untuk
menghindari hilangnya bukti-bukti karena:

Perubahan kondisi cuaca (angin, hujan, temperatur,

dsb)
Perusakan atau relokasi barang bukti untuk
keperluan penyelamatan korban
Kemampuan daya ingat manusia yang terbatas
Kemampuan manusia untuk mengingat kejadian
yang terjadi dengan informasi verbal dari orang lain
mengenai peristiwa yang terjadi

14
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Kumpulkan
K lk Tahap 1 Mengamankan lokasi kejadian
Informasi
Tahap 2 Mengumpulkan fakta

Analisa Fakta Tahap 3 Menguraikan urutan kejadian

Tahap
p 4 Menentukan p
penyebab
y

Tahap 5 Merekomendasikan tindakan perbaikan

Implementasi
p
Solusi Tahap 6 Menyusun laporan

Tahap 7 Implementasi tindakan perbaikan

15
 Penyelidikan Kecelakaan

T h
Tahapan P
Penyelidikan
lidik K
Kecelakaan
l k
Tahap 1 : Mengamankan Lokasi Kejadian

Isolasi lokasi kejadian terhadap personel

yang
y g tidak berkepentingan
p g dalam
penyelidikan
Pasang barikade/isolasi/pembatasan
wilayah
il h
Bubarkan kerumunan
Lindungi/jaga barang bukti sampai
penyelidikan selesai

16
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 2 : Mengumpulkan Fakta

Kumpulkan fakta/bukti untuk menentukan:

1 Penyebab Langsung (Immediate Cause)
1.
2. Penyebab Dasar (Basic Cause)
3 Kelemahan sistem (lack of control)
3.

17
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 2 : Mengumpulkan Fakta

Bukti kondisi fisik dan catatan di lokasi

Kondisi Fisik
Mesin atau peralatan yang digunakan
Material (posisi, penempatan atau kondisi material
tsb)
Kondisi lingkungan kerja
Contoh: housekeeping,
housekeeping
pencahayaan,
desain tempat kerja)
Buat sketsa atau foto lokasi
kecelakaan 18
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 2 : Mengumpulkan Fakta
Tinjauan Dokumen
Catatan karyawan
Maintenance record
Riwayat kecelakaan sebelumnya
SOP
Job Safety Analysis
MSDS
Catatan inspeksi
Lainnya.....................

19
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 2 : Mengumpulkan Fakta

Wawancara dengan korban, saksi, personel lain

yang terlibat atau melihat kejadian (terpisah)
Apa yang Anda kerjakan pada waktu itu?
Bagaimana kecelakaan itu terjadi?
Apakah Anda diberi pelatihan untuk melakukan
pekerjaan itu?
Apakah ada prosedur untuk melakukan pekerjaan ini?
Kumpulkan fakta BUKAN opini (pendapat)

Jelaskan tujuan penyelidikan adalah untuk menghindari

kecelakaan terulang kembali, BUKAN
untuk mempersalahkan
20
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 3 Menguraikan Urutan Kejadian
Gunakan informasi yang diperoleh dari Tahap 2
untuk menentukan:
sebe
sebelum
u kejadian
ejad a
pada waktu kejadian
setelah kejadian

Tahap 4 Menentukan penyebab

Lakukan
a u a aanalisa
a sa untuk
u u menemukan
e e u a pe
penyebab
yebab
kecelakaan:
Penyebab langsung dan penyebab dasar
Metode penyelidikan

21
 Penyelidikan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 5: Merekomendasikan tindakan perbaikan
Rekomendasi
R k d ihharus menjamin
j i kecelakaan
k l k yang
serupa tidak terulang.
Tindakan Perbaikan meliputi :
a. Tindakan Sementara (immediate)
Pada waktu Emergency

Penanggulangan penyebab langsung

b. Tindakan Permanen (long-term)

Penanggulangan sebab dasar

Penanggulangan Keselamatan

Pengelolaan atau Pengawasan

Hirarki pengendalian (control measure hierarchy)

22
 Analisa Kecelakaan

Analisa
li Kecelakaan
l k
Tujuan Analisa Kecelakaan:

1. Menggambarkan yang sebenarnya terjadi

2. Menentukan sebab yang sebenarnya
3. Mengukur risiko
4. Mencari akar permasalahan (root cause)
5. Mengembangkan tindakan pengendalian
dan pencegahan

23
Analisa Kecelakaan

Cari Akar Permasalahan

Ketika anda sudah menentukan faktor yang

berkontribusi dalam kecelakaan, gali lebih dalam!
Jika p
pekerja
j berbuat salah,, mengapa
g p ia
melakukannya?
Jika mesin rusak, kenapa tidak diperbaiki?
Jika pencahayaan kurang, mengapa tidak
diperbaiki?
Jika tidak terlatih, mengapa diperbolehkan
bekerja?
be e ja

24
 Analisa Kecelakaan

Metode Penyelidikan Kecelakaan

Fishbone Diagram (Ishikawa Diagram)

Fault Trees Analysis (FTA)
Loss Causation Model

25
 Analisa Kecelakaan

Fishbone Diagrams (Ishikawa Diagrams)

M
Melakukan
l k k b i t
brainstorming
i untuk
t k mencarii faktor
f kt penyebab
b b
dalam setiap kategori (bone)
Terus ajukan
j pertanyaan
p y Mengapa
g p hinggagg lengkap/selesai
g p

Kebijakan Prosedur
Sebab

Efek
(Y)

Peralatan/Mesin Manusia
26
 Analisa Kecelakaan

Fault Tree Analysis (FTA)

Mendapatkan fakta-
fakta-fakta yang logis dan berurutan
Mengetahui kejadian yang kritis untuk menemukan
penyebab dasar (basic causes) dan penyebab
langsung (immediate causes)
Membantu penentuan rencana tindakan
pencegahan
h k
kecelakaan
l k

27
 Analisa Kecelakaan

Fault Tree Analysis

Tahapan:
1. Tulis kecelakaan yang terjadi (top event/undesired
event)
2. Tentukan kejadian yang dapat menyebabkan top
event ((penyebab langsung)
g g)
3. Analisa tiap kejadian pada butir 2 untuk menentukan
penyebabnya
4. Teruskan proses ini sampai diperoleh penyebab dasar
(basic causes) dimana penyebab dasar ini tidak
perlu dikembangkan lagi
28
 Analisa Kecelakaan

Loss Causation Model

Tahapan:
p
1. Identifikasi seluruh faktor yang menyebabkan
kecelakaan, seperti: perilaku/tindakan, kondisi fisik
li k
lingkungan k
kerja,
j teknologi,
t k l i dll.
dll
2. Temukan penyebab dasar dan motivasi terhadap setiap
faktor
3. Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan oleh
manajemen untuk menghilangkan penyebab dasar

29
 Analisa Kecelakaan

Model Penyebab Kerugian (Loss Causation Model)

KEKURANGAN PENYEBAB PENYEBAB

KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

TIDAK CUKUP: TINDAKAN

FAKTOR YANG TIDAK KONTAK MANUSIA
PROGRAM MANUSIA STANDAR DENGAN
ENERGI
STANDAR & & HARTA BENDA
PROGRAM ATAU
FAKTOR KONDISI
PEKERJAAN BAHAN PROSES
PEMENUHAN YANG TIDAK
STANDAR STANDAR
(PROFIT)

Ref : International Loss Control Institute, Develop by Bird and Loftus (1976) 30
 Analisa Kecelakaan

SUBSTANDARD CONDITIONS SUBSTANDARD PRACTICES

(KONDISI YANG TIDAK STANDAR) (TINDAKAN YANG TIDAK STANDAR)

tidak cukup pagar /batas pengaman mengoperasikan mesin/alat tanpa ijin

tidak cukup /benar alat lalai mengingatkan
perlindungan lalai mengamankan
peralatan/perkakas/bahan yang mengoperasikan dng kecepatan tidak
rusakk sesuai
tempat kerja /gerakan terbatas membuat alat pengaman tidak berfungsi
tidak cukup sistem peringatan melepas alat pengaman
bahaya kebakaran/peledakan memakai peralatan yang rusak / defect
buruknya housekeeping memakai peralatan tidak dengan
lingkungan berbahaya: semestinya
gas,debu,fume lalai memakai alat pelindung perorangan
paparan kebisingan tidak benar / sesuai memuat, meletakkan
paparan radiasi tidak benar / sesuai mengangkat
paparan temperatur ekstrem merawat peralatan yang sedang bekerja
kurang / tidak sesuai penerangan b
bercanda
d /bersenda
/b d gurau waktu
kt bekerja
b k j
kurang / tidak sesuai ventilasi dalam pengaruh alkohol, obatan
31
 Analisa Kecelakaan

PERSONAL FACTORS JOB FACTORS

( FAKTOR MANUSIA ) ( FAKTOR PEKERJAAN )

tidak cukup kemampuan fisik tidak cukup kepemimpinan &/

stress fisik atau physiological
stress mental atau
psychological
kurang pengetahuan
kurang keterampilan
motivasi tidak betul
pengawasan
tidak cukup engineering
tidak cukup pembelian
tidak cukup perawatan
tidak cukup perkakas dan
peralatan
h bi dan
habis d aus ( wear & tear
t )
salah penggunaan / salah
menggunakan

32
 Analisa Kecelakaan

LACK OF CONTROL
( Kurang pengendalian)
1. Program Tidak Cukup No Program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(Inadequate Program) A
Kurang Aktivitas

B
2. Standar Tidak Cukup
(Inadequate Standard)
Standar Tidak Spesifik

3. Tidak cukup pemenuhan terhadap standar/program

(Inadequate compliance with standards)

33
 Pelaporan Kecelakaan

Tahapan Penyelidikan Kecelakaan

Tahap 6: Menyusun Laporan
Dasar Hukum
Laporan kecelakaan, meliputi antara lain:
Latarbelakang (kapan, siapa)
Ringkasan (kronologis, jenis, sumber)
Analisa penyebab
Rekomendasi
Format laporan kecelakaan:
Formulir pelaporan kecelakaan mengikuti prosedur yang ada
Surat Edaran Dirjen Migas No.
No 1090/SD
1090/SD.IV/75
IV/75
UU No.3 Tahun 1992
Distribusi laporan
P2K3, supervisor, manajemen, pemerintah, asuransi/jamsostek

34
 DASAR HUKUM
UU No.
N 1 Th 1970 tentang
t t Keselamatan
K l t Kerja
K j
UU No. 3 Th 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
Permenaker No. PER
PER-04/MEN/1993
04/MEN/1993 tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja.
Permenaker No. PER-05/MEN/1993 tentang Petunjuk
Teknis Pendaftaran Kepesertaan
Kepesertaan, Pembayaran Iuran
Iuran,
Pembayaran Santunan, dan Pelayanan Jaminan Sosial
Tenaga Kerja.
Permenaker
k No. PER-05/MEN/1996
0 / / 996 tentang Sistem
Si
Manajemen K3
Permenaker No. PER-03/MEN/1998 tentang g Tata Cara
Pelaporan dan Pemeriksaaan kecelakaan
35
 U d
Undang-
Undang-Undang
U d No.1
N 1T Tahun
h 1970
Pasal 11
1 Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaan yg terjadi dalam
1.
tempat kerja yg dipimpinnya, pd pejabat yg ditunjuk oleh Menteri
Tenaga Kerja.
2 TTata
2. t cara pelaporan
l dan
d pemeriksaan
ik kecelakaan
k l k oleh
l h pegawaii
termaksud dalam ayat (1) diatur dgn peraturan perundangan.

Undang--Undang No.3 Tahun 1992

Undang
Kecelakaan yg terjadi berhubung dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yg timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan
yg terjadi dlm perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja,
dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.

36
 Surat Edaran Dirjen Migas No. 1090/SD.IV/75

Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi karena adanya

hubungan kerja dalam waktu antara masuk sampai mengakhiri
pekerjaan.
pekerjaan

Kecelakaan tambang adalah kecelakaan yang terjadi pada pekerjaan

pertambangan dalam waktu antara masuk sampai mengakhiri
pekerjaan.

Setiap
p terjadi
j kecelakaan kerja
j / tambang
g harus dibuat laporan
p dan
minimal dalam waktu 2 x 24 jam harus sudah melapor / mengirim
Faximile kepada Ditjen Migas Jakarta, sedangkan apabila terdapat
korban yang meninggal dunia harus dilaporkan 1 x 24 jam.

37
 Permenaker No. 03/MEN/1998
Pasal 2

1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap

kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya.
dipimpinnya
2. Kecelakaan yang dimaksud ayat (1) terdiri dari:
Kecelakaan kerja
Kebakaran
K b k atau
t peledakan
l d k atau
t bahaya
b h
pembuangan limbah
Kejadian berbahaya lainnya

38
 Permenaker No. 03/MEN/1998
Pasal 4

Pengurus/pengusaha wajib melaporkan secara tertulis

kecelakaan ke Kepala Kandepnaker setempat dalam
waktu 2 x 24 jjam terhitung
g sejak
j terjadinya
j kecelakaan

Pasal 5
Tata cara pelaporan kecelakaan sesuai Permenaker
No.PER-04/MEN/1993 atau Permenaker No.PER-
05/MEN/1993
Pasal 6
Pemeriksaan kecelakaan dilakukan oleh pegawai
pengawas yang ditunjuk oleh Kepala Kandepnaker
setempat

39
 T h
Tahapan P
Penyelidikan
lidik K
Kecelakaan
l k
Tahap 7: Implementasi Tindakan Perbaikan
Jadual implementasi yang jelas dan terukur
Penanggung jawab tindakan perbaikan
Alokasi sumber daya untuk keefektifan tindakan
perbaikan

40
 Statistik
i ik Kecelakaan
l k
Tujuan:
Pembanding dua atau lebih masa kerja untuk mengetahui
efektivitas langkah pencegahan

1 Frequency Rate (FR)

1.
Jumlah kecelakaan
FR = x 1.000.000
Jumlah jjam kerja
j orang
g

2. Severity Rate (SR)

Jumlah hari hilang
g
SR = x 1.000.000
1 000 000
Jumlah jam kerja orang

ILO Convention 1962

1.000.000 jam kerja = (50 minggu/tahun) x (40 jam/minggu) x 500 pekerja
41
 KERUGIAN HARI KERJA KARENA CACAT
Skep. No. Kep.84/BW/1998 Lamp.II

A. U t k Kerugian
Untuk K i Dari
D iA Anggota
t BBadan
d K
Karena C
Cacatt Tetap
T t atau
t Menurut
M t
Ilmu Bedah
1. Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh J i j i (hari)
Jari-jari (h i)
atau sebagian dari
tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000

42
 2. Kaki dan Jari-jari
Ibu Jari Jari-jari lainnya
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang
(hari) (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350

Kaki sampai pergelangan 3000

3. Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500
4. Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000
Ti
Tiap b i
bagian di atas
t lutut
l t t sampaii pangkal
k l paha
h 4500

43
 B. Kehilangan Fungsi

S t mata
Satu t 1800 hari
h i
Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari
Satu telinga 600 hari
Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari

Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi

tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.

44
Contoh:
Jumlah karyawan per Desember 1999 = 250 orang. Jumlah jam kerja di
bulan tersebut = 43.250
43 250 jam
jam. Berdasarkan laporan
laporan, di bulan Desember
telah terjadi 1 kecelakaan yang mengakibatkan 1 karyawan luka di
bagian kepala dan tidak masuk selama 2 hari. Berapakah nilai FR dan
SR?

45