√

PUNGKY WIDIATMOKO
 MENTERI cq
DIRJEN

Evaluasi & Ajukan Tetapkan

Penilaian RTA RTA

Badan DINAS
Audit KETENAGAKERJAAN LAPORAN
PEM PROV AUDIT
Permohonan
u/ di Audit (sukarela) DINAS Badan
KETENAGAKERJAAN Audit
 Sertifikat PEM KAB/KOTA
 Tindakan
hukum Permohona Audit
Audit
PERUSAHAAN
Eksternal
 FORMULIR LAPORAN AUDIT

LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

<NAMA PERUSAHAAN >

< UNIT KERJA>
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>

TINGKAT AUDIT : <AWAL/TRANSISI/LANJUTAN>

Nomor: <No. Laporan>

< NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. <NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT >
2. <KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I >
3. <NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>
4. <DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN>
 LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

< PERUSAHAAN PERDAGANGAN OTOMOTIF PT. MENARA TIGGI >

< Jalan Jenderal Gatot Subroto No.12 Jakarta Selatan >

TINGKAT PENCAPAIAN: < LANJUTAN>

Nomor: < No. SMK3/o1-15/03/VI/2010 >

< PT. JATIM ASPEK NUSANTARA >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. < Dirut PT. Menara Tinggi >
2. < MEN. NAKERTRANS cq. Dirjen BINWASNAKER >
3. < Dirut PT. Jatim Aspek Nusantara >
4. < KADISNAKER KABUPATEN/KOTA..........>
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari<Total
Laporan Audit Halaman>
SMK3
<Nama
Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan>
Distribusi Dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> Ringkasan Auditor Ketua Tim Auditor

1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT :
Nama perusahaan : ………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ................................................................

2. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup pelaksanaan audit eksternal SMK3 <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja proses/bagian tempat kerja> <lokasi>
b. dan seterusnya

3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal: <dari s.d pelaksanaan audit>
Temoat: <alamat>

4. TUJUAN AUIDT
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada <nama
tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

5. TIM AUDITOR
 No. Laporan <No.Laporan> Halaman <1 >
Laporan Audit
SMK3 Audit I (PERTAMA)
Tgl. Laporan <..............> <.................> Audit ke/Distribusi:
No. 1 dari 3

Auditor:
Ketua Tim Auditr
No. Pekerjaan <No.:...........> Ringkasan 1.Agus.S
Pungky.W
2.M.Eep
5. TIM AUDITOR
Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:
1. <NAMA> Auditor senior
2. <NAMA> Auditor junior

6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA

a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3>

7. JADWAL AUDIT

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN AWAL

2 PEMERIKSAAN DAN
PENILAIAN KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi Dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUAHAN
No. NO. KRITERIA TIDAK BERLAKU
KETIDAK SESUAIAN
KESESUAIAN
MAYOR MINOR
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi dari 3

9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU

<elemen/kriteria
No. Pekerjaan yang tidak bisa diterapkan>
<No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN

<uraian mengenai temuan yang tidak sesuai mayor/minor>

NO.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

 8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA
PEMENUHANNYA
NO. KETIDAK
TIDAK SESUAIAN
NO KRITERI KRITERIA BERLAKU KESESUAIA
A N MAYOR MINO
R

1 1.1.1 Adanya kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,

dan secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 
dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja K3

2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh pengusaha

dan atau pengurus 

dst

166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk

menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi 
atau kualifikasi sesuai dg per-uu-an unuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pek,
atau mengoperasikan peralatan.
 10. URAIAN TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

NO NO.
.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA

1 1.4.7 P2K3 mengadakan P2K3 belum mengadakan Minor

pertemuan secara teratur pertemuan secara teratur
dan hasilnya di sebarluaskan
di tempat kerja
2 1.4.8 P2K3 melaporkan P2K3 belum melaporkan Minor
kegiatannya secara teratur kegiatannya secara teratur,
sesuai dengan peraturan tidak sesuai peraturan
perundangan perundangan
3 dst Mayor