FORMULIR No.

FR-UPTK3L-K3-16

UPT K3L UI LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 1 dari 5

1. Nomor Laporan :
2. Hari/Tanggal Laporan :
3. Judul Insiden :

4. Tempat Insiden :
5. Tanggal Terjadinya Insiden :
6. Waktu Kejadian :

7. Tingkat Potensi Keparahan/ Kerugian:

Ringan
Serius
Fatality

8. Jenis Insiden:
Sakit/terkena penyakit akibat kerja, sebutkan………….

Insiden Kerja
Terbentur, tergores, terpotong, tertusuk, dll
Terpukul, kejatuhan benda
Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam)
Jatuh dari ketinggian yang sama
Jatuh dari ketinggian yang berbeda
Tergelincir, terpeleset
Terpapar (temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, petir, dll)
Penghisapan, penyerapan (sesak napas, keracunan, mati lemas, dll)
Tersentuh aliran listrik
Kebakaran
Gempa bumi
Pohon tumbang
Tergigit / tersengat hewan
Insiden Lalu Lintas
Tunggal mobil
Tunggal motor
Mobil vs mobil
Motor vs motor
Mobil vs motor
Mobil menabrak orang
Motor menabrak orang
 FORMULIR No. FR-UPTK3L-K3-16

UPT K3L UI LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 2 dari 5

9. Jenis Kontak:

10. Deskripsi Insiden (Apa, Siapa, Kapan, Dimana, Bagaimana, dll)

11. Jumlah Korban (Orang)

Tidak Cidera Luka-luka Sakit Meninggal Dunia

…………… orang …………… orang …………… orang …………… orang

12. Nama-Nama Korban Insiden dan Keterangannya

Nama Warga UI / Keterangan
Non UI (Cidera / Sakit / Meninggal Dunia)

13. Akibat Lainnya (Kerugian Material / Kerusakan Lingkungan / Lain-Lain)

14. Kronologis Insiden

Jam Peristiwa/Kejadian
 FORMULIR No. FR-UPTK3L-K3-16

UPT K3L UI LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 3 dari 5

15. Nama-Nama Saksi Insiden

16. Taksiran Kerugian Akibat Insiden

17. Tindakan Pertama yang Dilakukan

18. Tindakan Perbaikan yang Telah dan Sedang Dilakukan Terkait Insiden
 FORMULIR No. FR-UPTK3L-K3-16

UPT K3L UI LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 4 dari 5

19. Penyebab Langsung (Basic Causes)

20. Penyebab Dasar (Basic Causes)

21. Aspek Pengendalian yang Kurang Dilakukan

22. Rekomendasi Pencegahan Insiden Terulang Kembali

 FORMULIR No. FR-UPTK3L-K3-16

UPT K3L UI LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 5 dari 5

23. Sketsa Tempat Insiden

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Petugas Investigator Koordinator Manajemen K3 Kepala UPT K3L