INDIKATOR KINERJA PERKESMAS

NO INDIKATOR TARGET
INDIKATOR INPUT
1 Jumlah perawat Perkesmas yang telah mengikuti pelatihan Perkesmas minimal 1 perawat telah mengikuti pelatihan Perkesmas
2 Jumlah PHN Kit minimal 2 set
3 Tersedia sarana transportrasi untuk kunjungan tersedia alat transportrasi untuk melakukan kunjungan rumah
4 Tersedia SOP pelaksanaan pelayanan Perkesmas tersedia
5 Tersedia RUK Perkesmas tersedia
6 Tersedia RPK Perkesmas tersedia
7 Tersedia rencana pelaksanaan pembinaan Perkesmas tersedia
8 Tersedia dokumen pencatatan dan pelaporan Perkesmas tersedia (form askep, register, form laporan bulanan)
INDIKATOR PROSES
1 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan jumlah pasien individu yg kontak dengan perawat
2 Jumlah keluarga yang mendapatkan asuhan keperawatan sesuai dengan kemampuan puskesmas
3 Jumlah kelompok yang mendapatkan asuhan keperawatan sesuai dengan kemampuan puskesmas
4 Jumlah desa/kelurahan yang mendapatkan asuhan keperawatan minimal ada 1 desa binaan/lokus
INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase individu dengan hasil asuhan keperawatan teratasi
2 Persentase keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina mencapai KM IV
3 Persentase kelompok binaan yang meningkat kemandiriannya
4 Persentase desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
INDIKATOR OUTCOME/DAMPAK
1 IKS tingkat Puskesmas meningkat IKS tingkat puskesmas meningkat minimal 0,02 / tahun
 LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

KODE :
PUSKESMAS : kalibakung
BULAN : januari
TAHUN : 2022

NO KEGIATAN HASIL
1 SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di Puskesmas 5
b. Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut keperawatan 0
2 SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II 0
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III 0
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV 0
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan Lepas Bina 0
3 SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
f. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan Lepas Bina
4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a. Jumlah Desa/Kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
b. Jumlah Desa/Kelurahan binaan yg sudah total coveragedalam pelaksanaan kegiatan PIS-PK 0
 REGISTER PELAY
REGISTER ASUHAN K

PUSKESMAS : KALIBAKUNG
KODE :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

NO TGL NAMA INDIVIDU NAMA KK NIK NO KK

nomor urut tanggal nama pasien no induk kependudukan no kepala keluarga

kunjungan

1 1/3/2022 ROKHAYATI FAIZIN 3328046407890011 3328042909140007

2 1/11/2022 MUSLIKHA MUSLIKHA 3328044107560118 3328041506150032

3 1/3/2022 KHORIDAH JAMALI

4 1/24/2022 TASLIMAH 3328044107310087 332804040130005

10
Keterangan :

Pengisian kode sasaran ; A = maternal resti/rawan kesehatan, B = anak resti/rawan kesehatan, Masalah Gizi, D = penyakit m
F = penyakit tidak menular, G = masalah selain kode A s.d F
EGISTER PELAYANAN PERKESMAS
GISTER ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

ALAMAT RUMAH TGL LAHIR JK (L/P) DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN

MEDIS/MASALAH
KESEHATAN

Desa/Kelurahan, RW. RT) tanggal lahir jenis kelamin diagnosa medis diagnosa keperawatan prioritas
(L/P)

CENGGINI 1/4 7/24/1989 P CEPHALGIA NYERI AKUT

BUKATEJA 4/1 7/1/1956 P HIPERTENSI NYERI AKUT

CENGGINI 1/4 11/5/1976 P J00 GANGGUAN POLA NAFAS BD BRONC

KARANGJAMBU 1/4 7/1/1971 P K30 NYERI AKUT

Masalah Gizi, D = penyakit menular, E = usia lanjut resti,
 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN TLP
(TINDAK
LANJUT
PERAWAT
AN)
diisi Teratasi/Teratasi Sebagian/Belum diisi Ya atau
Teratasi Tidak

MASALAH TERATASI SEBAGIAN TIDAK

MASALAH TERATASI SEBAGIAN TIDAK

MASALAH TERATASI SEBAGIAN TIDAK

MASALAH TERATASI SEBAGIAN TIDAK

PUSKESMAS : KALIBAKUNG
KODE : 11080902
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
NO NAMA KEPALA NO KK ALAMAT RUMAH DATA AN
KELUARGA (Desa/Kelurahan, RW, RT)
NAMA

contoh Sutapraman 3328090001000101 Penusupan, RW03, RT 02 Riyana

10
F = penyakit tidak menular, G = masalah selain kode A s.d F
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

NIK TGL LAHIR JK MASALAH KESEHATAN YG DIDERITA

(L/P) JENIS MASALAH KODE SASARAN
A B C D E F G
3328030405001200 4/12/1982 L TBC
RKESMAS
UARGA

WAKTU KUNJUNGAN & HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

WAKTU KM IKS WAKTU KM IKS WAKTU KM IKS
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1/1/2022 I 0.45 2/2/2022 II 0.45 3/3/2022 IV 0.85
EMANDIRIAN KELUARGA
LEPAS BINA
Kunjungan Keempat
WAKTU KM IKS
(Tgl/Bln) (Romawi)
LEPAS BINA