SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Tuti Suriyani, S.K.M

NIP : 19730314 199302 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panga
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Asnidar Isa
NIP : 19820517 201412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter gigi : 01 Januari 2018 s.d 30 Juni 2018
SATUAN
BUKTI
SUB UNSUR / JUMLAH
JUMLAH
NO TANGGAL
VOLUME
BUTIR KEGIATAN AK
FISIK
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/nasional sebagai HASIL
1 01 Januari s/d 31 Juni 2018 Setiap kali 2 2.000 ### sertifikat
peserta
2 Menjadi anggota organisasi dokter gigi sebagai anggota 01 Januari s/d 31 Juni 2018 Setiap kali 1 0.750 KTA

JUMLAH 2.750

Panga, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Panga

(Hj. Tuti Suriyani, S.K.M)

NIP. 197303141993022002
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Tuti Suriyani, S.K.M

NIP : 197303141993022002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panga
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Asnidar Isa
NIP : 19820517 201412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat: 01 Jan 2018 s.d 30 Juni 2018
SATUAN
BUKTI
VOLUME
URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA JUMLAH
NO TANGGAL
MASYARAKAT KEGIATAN
AK
FISIK
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan HASIL
1 01 Januari s/d 30 Juni 2018 Setiap kali 1 0.250 ### sertifikat
kanker, YPAC)

JUMLAH 0.250

Panga, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Panga

(Hj. Tuti Suriyani, S.K.M)

NIP. 197303141993022002
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI SEMINAR/LOKAKARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Musmuliadi

NIP : 19841028 201412 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Patek
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Cut Indra Yudha
NIP : 19912212 201903 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pendidiandokter gigi sebagai berikut :

SATUAN
BUKTI
SUB UNSUR / JUMLAH VOLUME
NO TANGGAL KEGIAT
BUTIR KEGIATAN AN AK
FISIK
1 Mengikuti seminar lokakarya sebagai peserta HASIL
01 Mei-30 Mei 2020 Sertifikat 2.00 1
JUMLAH 2.000

Patek, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Patek

(dr. Musmuliadi)
NIP. 19841028 201412 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mus Muliadi

NIP : 19841028 201412 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Patek
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Cut indra yudha

NIP : 1991122 201903 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut : 01 April 2019-30 Juni 2019
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN
BUKTI
KESEHATAN GIGI DAN MULUT JUMLAH
JUMLAH
No TANGGAL VOLUME AK
AK
KEGIATAN
Melakukan pelayanan medik gigi dan FISIK
HASIL
1 01 April-30Juni 2019 Pasien 260 0.021 0.546 Laporan
mulut umum Konsul Pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi
2 01 April-30Juni 2019 Kasus 120 0.04 0.480 Laporan
umum Tingkat sedang
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
3 01 April-30Juni 2019 Kasus 12 0.04 0.048 Laporan
Tingkat sederhana
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tingkat sederhana 01 April-30Juni 2019 Kasus 9 0.06 0.054 Laporan

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 01 April-30Juni 2019 Kasus 5 0.018 0.009 Laporan

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 01 April-30Juni 2019 Laporan 15 0.2 3.000 Laporan
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
4 01 April-30Juni 2019 Laporan 6 0.05 0.300 Laporan
dan mulut : Mengolah data
5 Membuat catatan medis gigi dan mulut pasien rawat jalan 01 April-30Juni 2019 Laporan 131 0.01 0.131 Laporan

6 Melayani atau Menerima konsultasi dari luar atau keluar 01 April-30Juni 2019 Laporan 3 0.04 0.012 Laporan

7 Melayani atau Menerima konsultasi dari dalam 01 April-30Juni 2019 Laporan 60 0.03 0.180 Laporan

JUMLAH 5.060

Patek, 30 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Patek

(dr. Mus Muliadi)

NIP.'19841028 201412 1 001