KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN / KEABSAHAN DATA

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Madrasah Pada ……………………………………..

No. Telp :

NSM Lembaga :

NPSN Lembaga :

Alamat Lembaga :

Dengan bersungguh-sungguh menyatakan :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas Pendaftaran peserta didik baru / siswa mutasi masuk adalah benar siswa aktif
belum masuk/terinput dalam Emis 4.0 pada madrasah ……………………………….
Tahun Pelajaran 2021/2022
b. Apabila di perlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data siswa yang saya sampaikan pada lampiran
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau tidak sesuai, maka saya siap dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang, ……………… 2021

Kepala Madrasah

………………………………..
NIP.