Format 5

Bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertaqwa kepada Tuhan YME, setia dan taat kepada Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah diberhentikan “dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak dengan hormat” sebagai
pegawai swasta.
3. Siap dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah DKI Jakarta sesuai formasi.
4. Mengikuti seluruh tahapan seleksi.
5. Mendaftar di 1 (satu) posisi penugasan (tempat), jika diketahui mendaftar pada 2 (dua) posisi penugasan (tempat)
atau lebih di lingkungan Dinas Sumber Daya Air, maka otomatis dinyatakan gugur pada semua tahapan.
6. Tidak akan mengajukan pindah/ mutasi di dalam maupun keluar Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta.
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai calon PNS dan / atau PPPK.
8. Selama proses penerimaan PJLP berlangsung saya akan mengikuti semua jadwal, peraturan dan prosedur yang ditetapkan
panitia serta menerima semua keputusan Panitia tanpa mengganggu gugat.
9. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta.
10. Bersedia bekerja di luar jam kerja dalam hal penanganan tindakan kedaruratan dan atau untuk mendukung
penyelesaian pekerjaan.
11. Bersedia bekerja dalam Tim.
12. Bersedia bekerja dalam shift. (KHUSUS : PKLG / PPA / PK / PKOA / PKOB / PAB / PIK / PIKJ/ IPAL /
PPJU)
13. Bersedia bekerja di lapangan (pekerjaan kasar/berat). (KHUSUS : PKLG / PPA /)
14. Dapat membuat laporan harian dan mingguan. (KHUSUS : PPA)

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

(Materai 10.000)

(Nama Lengkap)