FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN, MUTU dan PPI

Ruang :……………………………….. Tanggal :…………………………………..

Nama petugas :……………………………………………
A. PENILAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Ya (A) Tidak (B) Keterangan

1 Pengertian Keselamatan pasien Rumah sakit
2 Tujuan dilaksanakanya proram keselamatan pasien
3 Enam sasaran keselamatan pasien
4 Apa iti insiden keselamatan pasien ( IKP )
5 Apa itu KTD ( kejadian tidak diharapkan)
6 Siapa yang membuat laporan insiden keselamatan
pasien
TOTAL

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B )

Jawaban pasien safety

1. Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
2. Tujuan dilaksanakanya keselamatan pasien
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien
b. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien
c. Menurunya kejadian tidak diharapkan di RS
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan
3. Enam sasaran keselamatan pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obet yg perlu diwaspadai ( high alert medications)
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan
f. Pengurangan pasien risiko jatuh
4. IKP adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/cedar yang tidak seharusnya terjadi
5. KTD adalah Suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedar pada pasien akibat melaksanakan
suatu Tindakan atau tidak mengambil Tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien
6. Yang membuat laporan : siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN, MUTU dan PPI

Ruang :……………………………….. Tanggal :…………………………………..

Nama petugas :……………………………………………
B. PENILAIAN MUTU

No Indikator Ya (A) Tidak (B) Keterangan

1 Kepanjangan PMKP
2 Siapakah yang melaksanakan validasi data unit?
3 Kemanakah capaian indicator mutu unit tersebut
dilaporkan
4 Apakah yang dilakukan oleh unit apabila indicator
mutu unit tidak mencapai target
5 Sebutkan salah satu indicator mutu prioritas unit
anda

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B )

Jawaban:

1. PMKP adalah : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. validator/penanggung jawab data unit/kepala unit
3. Komite Mutu Rumah Sakit
4. Membuat analisis berupa PDSA dalam rangka perbaikan mutu unit
tiga warna, yaitu: merah, kuning, hijau.
5. sesuai indicator mutu prioritas unit
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN, MUTU dan PPI

Ruang :……………………………….. Tanggal :…………………………………..

Nama petugas :……………………………………………

C. PENILAIAN PPI

No Indikator Ya (A) Tidak (B) Keterangan

1 5 Moment
2 6 Langkah Kebersihan Tangan
3 Etika Batuk
4 Penatalaksanaan sampah tajam
5 Cara pembuangan sampah infeksius dan non
infeksius

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B )

Jawaban PPI

1. 5 moment
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan Tindakan aseptic
c. Sesudah kontak cairan tubuh pasien
d. Sesudah kontak dengan pasien
e. Sesudah kontak lingkungan pasien
2. Simulasi 6 langkah
3. Etika batuk
a. Saat batuk atau bersin tutup mulut dengan tissue atau saputangan
b. Bila tdk ada tissue atau saputangan gunakan lengan baju bagian dalam
c. Diutamakan pakai masker
4. Sampah tajam :
A. Buang sampah tajam ditempat sampah tahan tusuk, tahan bocor ( sapety Box)
B. Buang sampah bila sdh terisi ¾ bagian atau 2x24 jam
5. Sampah infeksius dan non infeksius
a. Sampah infeksius : sampah yg tercemar cairan tubuh / darah pasien dibuang di tempat
sampah warna kuning ( infeksius)
b. Sampah non infeksius : sampah umum/rumah tangga dibuang di tempat sampah warna
hitam ( non infeksius)