SURAT PERNYATAAN

PERUSAHAAN PESERTA PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

(TRAUMA CENTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Avan

Jabatan : HSE

NPP : 3632

Nama Perusahaan : PT. STAR BORNEO

Alamat perusahaan : Jl. Trans Kalimantan Km. 16 Desa Jawa Tengah, Sui. Ambawang

Nomor Telp & Fax : 0561 724777

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami :

1. Bersedia mengikuti program penanggulangan kecelakaan kerja (trauma center) di rumah

sakit Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan;
2. Bersedia berkordinasi dengan Rumah Sakit Trauma Center untuk melengkapi dokumen-
dokumen yang diperlukan Rumah Sakit dan BPJS Ketenagakerjaan;
3. Bersedia menanggung biaya perawatan dan pengobatan yang timbul apabila dalam kurun
waktu 2x24 jam belum melakukan pelaporan kecelakaan kerja tahap I kepada BPJS
Ketenagakerjaan;
4. Bersedia menanggung segala kelebihan biaya yang timbul akibat kelas perawatan tidak
sesuai standar yang ditetapkan BPJS Ketenagakerjaan.;
5. Bersedia menanggung biaya perawatan dan pengobatan yang timbul apabila kecelakaan
yang menimpa tenaga kerja kami dinyatakan tidak termasuk kriteria kecelakaan kerja oleh
BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya, Oktober 2022

Materai Rp. 9.000

Cap/Stempel Perusahaan

( Afan )