KDM 051

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

RS. BAPTIS KEDIRI

Jenis Ketrampilan : Pemberian obat Suppositoria

No. Revisi :0
Nama Mahasiswa : _________________________________
Prodi / NIM : ________________/_________________
Tingkat / Semester : ________________/_________________
Hari / Tanggal : ________________/_________________
Tempat Praktik : _________________________________

*Skala
NO KOMPONEN (0, 1, 2, 3)

I Persiapan alat :
1 Baki
2 Obat Suppositoria
3 Jelly atau Parafin
4 Gause
5 Kartu obat.
6 Sarung Tangan
7 Bengkok
II Tahap pra interaksi :
1 Verifikasi order
2 Persiapan diri perawat
3 Siapkan alat
4 Siapkan lingkungan : Jaga privacy klien tutup sketsel
III Tahap orientasi :
1 Membawa alat dan mengidentifikasi pasien (memanggil nama, menanyakan nama, membaca kartu
TT, membaca gelang pasien)
2 Berikan salam terapeutik
3 Klarifikasi kontrak waktu
4 Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien/keluarga
5 Beri kesempatan klien/keluarga untuk bertanya
6 Persiapkan alat didekatkan klien
IV Tahap kerja :
1 Mencocokkan kartu obat dengan pesan Dr & catatan perawat
2 Mencuci tangan.
3 Mencocokkan kartu obat dengan etiket obat.
4 Menyiapkan obat dalam baki dengan benar.
5 Membawa obat sampai kepasien dengan membaca gelang Pasien dan memanggil nama pasien
6 Menutup Sketsel/ Korden
7 Memiringkan pasien (Posisi SIM Kiri / Kanan) dan melepas pakai bawah pasien
8 Memasukkan obat sampai ke rectum dengan tepat dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam
9 Mengobservasi bahwa obat masuk/tidak ke luar.
10 Memberitahu pasien bahwa prosedur telah selesai.
11 Merapikan pasien dan lingkungan.
12 Membereskan alat-alat dan mencuci tangan.
13 Mendokumentasikan prosedur dalam list pasien.
V Tahap terminasi :
1 Evaluasi respon klien
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Pemberian pesan
4 Kontrak waktu, tempat, topik / kegiatan selanjutnya
VI Dokumentasikan :
1 Respon klien
2 Waktu pelaksanaan tindakan
3 Jam, nama, dosis obat
VII Sikap :
1 Komunikasi terapeutik
 *Skala
NO KOMPONEN (0, 1, 2, 3)

2 Mempertahankan prinsip kerja

3 Bekerja dengan hati-hati dan cermat
4 Bekerja secara sistematis
VIII Kognitif
1 Rute pemberian obat
2 Tujuan pemberian suppositori
3 Macam obat suppositori
4 6 Prinsip Benar Obat

1. Tabel Penilaian
Tahap Tahap Nilai akhir
Sub nilai
Bobot Score Total nilai x 100
(Bobot x Score)
Maksimal Score (45)
I Persiapan alat dan lingkungan 1
II Tahap Prainteraksi 1
III Tahap Orientasi 1
IV Tahap Kerja 3
V Tahap Terminasi 1
VI Dokumentasi 1
VII Sikap 1
VIII Kognitif 1
Total nilai

2. Konversi Nilai
A : > 80
AB : 75-79,9
B : 70-74,9
BC : 65-69,9
C : 55-64,9

Hasil : Lulus/Tidak lulus

* coret yang tidak perlu
Catatan :
Kediri, …………………………….
Pembimbing/Penguji :

( ________________________)