FORMULIR CLEARENCE SHEET

Nama :
Nik :
Divisi :
Department :
Tanggal Berhenti Menjabat :

Keterangan untuk diisi : ( beri tanda ✓ ) Re-sign Mutasi

HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKA N / DIPERIKSA /

KET. DEPT. KETERANGAN
DISELESAIKAN DITERIMA OLEH
A. Tugas & Tanggung Jaw ab

B. Peralatan Penunjang Pekerjaan

C. Ak sesibilitas

D. Keanggotaan

1. Seragam

2.

3.

E. Fasilitas Jabatan

Handphone

Kendaraan Dinas /

Jenis : …………………………………………… No. Pol. ………………………….

F. Pinjaman

Pinjaman terhadap perusahaan

Rp
…………………………………………

Dibuat oleh, Mengetahui / Menyetujui,

Ybs HR FINANCE DEPT HEAD OPR. DIR / FIN. DIR

( ) ( ) ( ) ( ) ( )