FORMULIR EXIT CLEARANCE

Dok. No : 001/FORM/HRDGA/TBM/X/2019

Nama : ___________________________________ NIK :______________

Alamat (Sesuai KTP) : ______________________________________________________
______________________________________________________
Dept. : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Tgl Menjabat : ______________________________________________________
Tgl Meninggalkan Jabatan : __________________________________________________

Keterangan untuk diisi : (beri tanda ) Exit Mutasi

Hal – hal yang wajib diserahkan / diserahterimakan kepada Departemen terkait adalah sebagai berikut :
DIPERIKSA /
HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKAN / DISELESAIKAN KET. DEPT.
DITERIMA OLEH
A. Tugas & Tanggung Jawab Pekerjaan
1. Buku Manual / SOP
2. Data (dalam bentuk soft copy)
3. Dokumen (dalam bentuk hardcopy/filing)
4. Laporan Hasil Kerja
5. Daftar pekerjaan yang tertunda
6. Buku Peraturan Perusahaan

B. Peralatan Penunjang Pekerjaan

1. Komputer
2. Printer
3. Pesawat telepon
4. Kalkulator

C. Aksesibilitas
1. Alamat email
2. Password

D. Keanggotaan
ID Card
Kartu Asuransi
Seragam

DIPERIKSA /
HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKAN / DISELESAIKAN KET. DEPT.
DITERIMA OLEH
E. Fasilitas Jabatan
Handphone
Kendaraan Dinas /
COP / UCOP
Jenis : …………………………………………… No. Pol. ………………………….

F. Pinjaman
Pinjaman terhadap perusahaan
Rp ………………………………………………………

Dibuat oleh,
Nama
Tanggal Penyerahan

Paraf

Mengetahui / Menyetujui,

HR & GA MGR FINANCE MGR DIREKTUR