Departemen : ………………………….
Hari / Tanggal : …………………………. Jam : …………..s/d………….
KEPERLUAN / TANDATANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
ALASAN PEMOHON
1
2
3
4
5
ATASAN HRD/GA :
…………………….. …………………………..
Supervisor/Manager
FIMK/HEI/HR/013
Divisi : ………………………….
Hari / Tanggal : …………………………. Jam : …………..s/d………….
ATASAN HRD/GA :
…………………….. …………………………..
Supervisor/Manager