CHEK LIST FOLLOW UP

EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI RS.QADR

PER TGL. 20 NOVEMBER 2017
NO I T E M KETERANGAN

A PEKERJAAN YG BELUM
1 CSSD (ruang steril alat) Lagi proses lay out & RAB

2 Ruangan alur satu pintu R.OK(blm ada pemisahan antara kotor &bersih) Terkait Cssd

3 Ruang Obat OK di buat pintu Usulan baru per 20/11-17

4 Tempat shower dekontaminasi UGD Akan dibuat 21-22 Nov

5 Pintu Locker R.Dapur Ditunda/ re Design

6 Tebang pohon kelapa, di Musholla & parkir motor 1 bh

7 PERBAIKAN TELPON UTAMA , No. 021-546 4466 (HUNTING) Rencana uji coba per tgl.25 Nov

PEKERJAAN YG SUDAH :
1 Ruang UGD sdh di rubah lay out nya & ganti keramik, wastafel

2 Etalase kaca u/ tempat alat P3K (senter, helm, dll) 4 bh depan UGD, NP, MR & R.Anak

3 Pelatihan K3 dan kebakaran

4 Alur makanan yang bersih dan kotor catering/ dapur sudah dibuat

5 Penutupan pintu Poliklinik Sudah ditutup per tgl. 19 November 2017

6 TPS Limbah B1 sudah tertutup

7 Pagar di dekat TPS Limbah B3 sudah ditutup pakai fiber

8 Ruang ME sudah ada cuci tangan

9 Wastafel untuk cuci tangan R.HD sudah ada

10 Ruang isolasi sudah standar (Isolasi Buana, Mega & Nuansa Pratama) Rubah posisi TT, waldak, rel gordyn, tambah pintu

11 Penambahan Apar R.Icu & OK, kantor

12 Penambahan alat2 medis kebidanan, R,.Anak sebagian sudah dibeli + Poli Gigi

13 Meja Nurse Station HD sudah ada

14 Jalan untuk linen kotor sudah dibuat di belakang buana 5

15 Perbaikan saluran air bersih AC ruang MR & R.R OK : sudah normal

16 Meja satpam di depan pintuu Lobby utama, Meja Sopir di samping satpam

PEKERJAAN YG SEDANG DILAKUKAN :

1 Pengadaan Alat2 medis : Infant warmer = 2 unit Sdg dibuat PO

2 Jalur Evakuasi ruang / Aula rapat harus ada, yang di pintu samping ke bawah harus ada tangga. Tangga dibuat dari besi

3 Kalibrasi alat medis ruangan Lab & Apotik sdh, yg lain nyusul

4 Kartu pengunjung/ Tamu RS.Qadr : 50 bh SDH DI PESAN

5 Tembok jalur Nuansa Pratama harus Halus (jembatan Junction) Dibuat Ralling besi
CHEK LIST FOLLOW UP
HASIL TELUSUR PENDAMPINGAN AKREDITASI
DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
RABU, 14 JUNI 2017 (Dr.PRITA, Dr.PRIO)

NO I T E M JML √ × KET/P.Jawab
UGD

1 Tanda jalur evakuasi di tangga ruang pertemuan Seksi UMUM

2 Privasy pasien di UGD saat Triase (harus tertutup) Kasi UGD

3 Restrukturisasi jalur pasien UGD Kasi UGD

4 Kipas angin tidak boleh Akan di copot? Ruangan lain gimana dicopot?

5 Ruang Isolasi di UGD ( pasien TBC ) Kasi UGD

6 Ruang Maternal saran di Ruang Observasi, BOX Bayi ganti yang baru Akan dibeli atau ada ex-kebid/ r.anak?

7 Wastafel harus bersih Pak Imam/ PT,Tunas

8 Trolly Emergensi harus ada kunci √ R.UGD & ICU sudah dibuat

9 Harus ada SPO alat Kasi UGD

10 Buat ruang Steril jadi satu ( pencucian alat di lakukan di ruang masing-masing) /CSSD satu tempat Mohon sarannya, lokasi dimana?

11 Harus ada shower di UGD ( untuk Dekontaminasi )…depan udg Seksi UMUM

12 Kursi dan meja di cat ? Seksi UMUM

13 Di MFK >>>> Inventaris harus ada, bila ada yang rusak, tanggal perbaikan Akan di print& ditempel dimasing2 ruangan

14 Untuk tempat tidur harus pakai linen diganti setiap hari jangan hanya di lap Kasi UGD

15 Pelatihan K3 dan kebakaran Team K3/ Diklat RSQ

LOBBY

16 Toilet lobby bersih, sudah lengkap tempat sampah di dalam kamar mandinya pakai plastik warna kuning Pak Imam/ PT,Tunas & ibu Juju

17 Rongent masih ada alat yang tidak dipakai di depan RO LOKASI PINDAH?

18 RM >>>> harus pakai map dan di MR tidak boleh ada makan/minum Kasi.MR

AMBULANCE

19 Sopir Ambulance harus SIM B1 Seksi UMUM

20 Setiap mobil ada cek list untuk pengecekkan Ambulance setiap harinya Seksi UMUM

21 Semprot inseksida / 1 minggu sekali Seksi UMUM

22 Ada tulisan tanpa rokok Seksi UMUM/ tim terkait

23 Fogging 3 hr/sekali untuk matiin jentik Seksi UMUM/ tim terkait

GIZI

Ruang gizi>>> Peralatan ditukar dengan bahan makanan

24 Untuk pencucian alat infeksi wastapel beda>>>dibuatkan lagi Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

25 Alur makan yang bersih dan kotor di tukar Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

26 Ada tempat ganti baju dan kamar mandi sebelah ruang masuk Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

27 Ubin di perbaiki yang rusak-rusak karena bisa menjadi tempat kuman Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

28 Pasang AC (rekomendasi ke gizi RSUD Kota) Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

29 Gudang di dalam dapur dijadikan tempat penyimpanan bahan makanan basah (sayuran dll) Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

30 Ruang kantor di bagi menjadi 2, untuk kantor, dan untuk loker Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

31 Di dapur yang dalam harus ada 2 pemadam kebakaran Kopkar Karyawan/ Pantry RS.Qadr

LINGKUNGAN

32 Limbah B1 harus tertutup Seksi UMUM

33 Limbah harus terpisah antara B1,B2 dan B3 ( contoh RS Bintaro) Seksi UMUM

34 Harus ada tempat cuci tangan / wastapel di luar Seksi UMUM

35 Pager tutup pakai fiber Seksi UMUM

36 Tempat IPAL harus di plester, ikannya ikan yang sensitive jangan ikan lele Seksi UMUM

37 Jangan ada puing2 di depan limbah, harus ada pagar pemisah / rapikan Seksi UMUM

38 Ruang ME harus ada cuci tangan Seksi UMUM

39 Lift harus ada cek list pembersihan Seksi UMUM

KAMAR MANDI ATAS

40 ·         Sabun, Tissue belum ada Pak Imam/ PT,Tunas & ibu Juju, Amin.L

RUANG MEGA

41 Vinnyl yang rusak-rusak segera dihanti Seksi UMUM

42 Tempat cuci harus ada kadaluarsanya Kasi/ bu Choy

43 Tembok jalur Nuansa Pratama harus Halus Seksi UMUM

RUANG AULA

44 Jalur Evakuasi ruang rapat harus ada, yang di pintu samping ke bawah harus ada tangga. Seksi UMUM

I.                   HASIL TELUSUR DR PRIO

ADMINITRASI

45 Kelengkapan tanda tangan di CPPT ( Dokter dan Perawat ) terutama dokter Kasi.MR/ Perawat

46 Terima pasien baru harus ada perkenalan dari nama dokter dan nama perawat Kasi.MR/ Perawat

47 Ajarkan untuk mencuci tangan pasien dan keluarga Perawat ruangan

48 Inform consent berbeda dengan general consent Kasi.MR/ Perawat

49 Untuk formulir Gizi harus ada Kasi.MR/ Perawat/ Gizi

50 Formulir Rekonsiliasi obat Bu Lily

51 Discharge planning di buat saat pasien masuk Perawat ruangan

52 Skala nyeri harus ada Perawat ruangan

53 Tanda tangan Dokter di setiap tindakan baik Dokter anestesi,Dokter bedah ( kolom yang ada tanda tangan di ingatkan ) Perawat ruangan

54 Tanda tangan dan nama di penjelasan Hak dan kewajiban belum ada Perawat ruangan

55 Liflet diet dan liflet penyakit 10 diagnosa Kasi.MR/ pak H.Emong

56 Harus ada rencana perbaikan ruang Isolasi sesuai dengan standar Management RSQ/ pak H.Emong
CHEK LIST FOLLOW UP
HASIL TELUSUR PENDAMPINGAN AKREDITASI
DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
RABU, 14 JUNI 2017 (Dr.PRITA)

NO I T E M JML √ × KET
UGD

1.      Tanda jalur evakuasi di tangga ruang pertemuan

2.      Privasy pasien di UGD saat Triase (harus tertutup)

3.      Restrukturisasi jalur pasien UGD

4.      Kipas angin tidak boleh

5.      Ruang Isolasi di UGD ( pasien TBC )

6.      Ruang Maternal saran di Ruang Observasi, BOX Bayi ganti yang baru

7.      Wastafel harus bersih

8.      Trolly Emergensi harus ada kunci

9.      Harus ada SPO alat

10.  Buat ruang Steril jadi satu ( pencucian alat di lakukan di ruang masing-masing)
/CSSD satu tempat

11.  Harus ada shower di UGD ( untuk Dekontaminasi )…depan udg

12.  Kursi dan meja di cat

13.  Di MFK >>>> Inventaris harus ada, bila ada yang rusak, tanggal perbaikan

14.  Untuk tempat tidur harus pakai linen diganti setiap hari jangan hanya di lap

15.  Pelatihan K3 dan kebakaran

LOBBY
1.      Toilet lobby bersih, sudah lengkap tempat sampah di dalam kamar mandinya pakai
plastik warna kuning

2.      Rongent masih ada alat yang tidak dipakai di depan RO

3.      RM >>>> harus pakai map dan di MR tidak boleh ada makan/minum

AMBULANCE

1.      Sopir Ambulance harus SIM B1

2.      Setiap mobil ada cek list untuk pengecekkan Ambulance setiap harinya

3.      Semprot inseksida / 1 minggu sekali

4.      Ada tulisan tanpa rokok

5.      Fogging 3 hr/sekali untuk matiin jentik

GIZI

Ruang gizi>>> Peralatan ditukar dengan bahan makanan

1.      Untuk pencucian alat infeksi wastapel beda>>>dibuatkan lagi

2.      Alur makan yang bersih dan kotor di tukar

3.      Ada tempat ganti baju dan kamar mandi sebelah ruang masuk

4.      Ubin di perbaiki yang rusak-rusak karena bisa menjadi tempat kuman

5.      Pasang AC (rekomendasi ke gizi RSUD Kota)

6.      Gudang di dalam dapur dijadikan tempat penyimpanan bahan makanan basah
(sayuran dll)

7.      Ruang kantor di bagi menjadi 2, untuk kantor, dan untuk loker

8.      Di dapur yang dalam harus ada 2 pemadam kebakaran

LINGKUNGAN

1.      Limbah B1 harus tertutup

2.      Limbah harus terpisah antara B1,B2 dan B3 ( contoh RS Bintaro)

3.      Harus ada tempat cuci tangan / wastapel di luar

4.      Pager tutup pakai fiber

5.      Tempat IPAL harus di plester, ikannya ikan yang sensitive jangan ikan lele

6.      Jangan ada puing2 di depan limbah, harus ada pagar pemisah
7.      Banyak barang-barang yang tidak dipakai berantakan di belakang segera di buang
/rapikan

8.      Ruang ME harus ada cuci tangan

9.      Lift harus ada cek list pembersihan

KAMAR MANDI ATAS

·         Sabun, Tissue belum ada

RUANG MEGA

1.      Vinnyl yang rusak-rusak segera dihanti

2.      Tempat cuci harus ada kadaluarsanya

3.      Tembok jalur Nuansa Pratama harus Halus

RUANG AULA

Jalur Evakuasi ruang rapat harus ada, yang di pintu samping ke bawah harus ada tangga.

I.                   HASIL TELUSUR DR PRIO

ADMINITRASI

1.      Kelengkapan tanda tangan di CPPT ( Dokter dan Perawat ) terutama dokter

2.      Terima pasien baru harus ada perkenalan dari nama dokter dan nama perawat

3.      Ajarkan untuk mencuci tangan pasien dan keluarga

4.      Inform consent berbeda dengan general consent

5.      Untuk formulir Gizi harus ada

6.      Formulir Rekonsiliasi obat

7.      Discharge planning di buat saat pasien masuk

8.      Skala nyeri harus ada

9.      Tanda tangan Dokter di setiap tindakan baik Dokter anestesi,Dokter bedah ( kolom
yang ada tanda tangan di ingatkan )

10.  Tanda tangan dan nama di penjelasan Hak dan kewajiban belum ada

11.  Liflet diet dan liflet penyakit 10 diagnosa

12.  Harus ada rencana perbaikan ruang Isolasi sesuai dengan standar
CHEK LIST FOLLOW UP
RAPAT EVALUASI AKREDITASI RS.QADR
SELASA, 25 JULI 2017

NO I T E M JML √ × KET
Dr.Sulaiman

-          Semua data sudah di print/bukukan

Dr.Zakirman Karim

-          Semua izin disiapkan antara lain:

-          - RS

-          -Dokter

-          Apoteker

-          Perawat

-          AA

-          Semua perizinan

Sarana &prasana yang perlu disiapkan :

UGD

-          Ruang maternal

-          Ruang dekontaminasi

-          Ruang Isolasi

-          Alur

-          Gorden untuk triase

-          Nama dokter yang bertanggung jawab

-          Ambulance Minta Sumbangan

HD

-          Wastafel untuk cuci tangan

FISIOTERAFI

-          Kalibrasi Alat

-          Izin praktek

-          Dokter penanggung jawab

RADIOLOGI

-          Izin radiologi

-          Lampu merah

-          Obat exp sdh dikembalikan

-          Emergency kit

-          Protap pemakaian emergency kit

-          AC ruang USG bocor

LABORATORIUM

-          Spell kit(eye shower)

-          Pencahayaan

-          Gordyn plastik sampling darah

-          Tempat tissue

FARMASI

-Tenaga apoteker Kurang 3 orang

- Penambahan AA untuk rawat Inap

- lampu untuk cairan resutasi

- kunci lemari

Poliklinik

-          Penambahan untuk alat

-          Box tempel di setiap poli

-          Poli paru sesuai dengan dot & ppi

Rawat Inap

-          CSSD (ruang musholla atas)

-          Ruang isolasi blm standar

-          Jalan jungtion harus halus

-          Leaflet unt 10 penyakit

-          Jendela harus aman (kaca kurang aman)

-          Vynil tidak boleh pecah2

Untuk perina

-          Ruang isolasi anak dan perina dipisah

-          Emergency kit kurang satu (harus dipisah)

-          Tenaga

Kebidanan

-          Emergency kit kurang

-          Inkubator transpor

-          Infant Warm(sementara kasih lampu)

-          Plastik untuk pakaian kotor (harus cash) setiap pasien

-          Cleaning service (tenaga kurang)

OK

-          CSSD (lokasi jangan terlalu jauh)

-          Mesin Autoclave,anestesi DLL (minta sama dinkes kalu bisa)

-          Ruangan alur satu pintu (blm ada pemisahan antara kotor &bersih)

-          Untuk sudut ruangan jgn pakai gypson harus dilapisi vinyl

-          Pintu yang baru rusak(kalau diperbaiki Pagi <9 &>!2 malam)

-          Infant warmer

-          Selimut penghangat (elektric)

-          Mesin anestesi sumbangan bagus ,minta lagi

-          Mesin anestesi lama ,kurang praktis harus ada peremajaan

-          AC ruang obat

ICU

-          Tenaga

-          3 Tempat tiduruntuk penambahan( 5% dari total keseluruhan T4 tidur )

-          Ventilator kurang 1

-          Monitor 1(minta sumbangan)

CHEK LIST FOLLOW UP
EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI RS.QADR
PER TGL. 31 OKTOBER 2017

NO I T E M JML √ × KET

1 Kalibrasi alat medis

2 Wastafel untuk cuci tangan R.HD
CSSD (ruang musholla atas)
Ruang isolasi blm standar
Jalan jungtion harus halus
Ruangan alur satu pintu (blm ada pemisahan antara kotor &bersih)
Pintu yang baru rusak(kalau diperbaiki Pagi <9 &>!2 malam)
Infant warmer