Informed Consent

Rujuk RS Hermina Kemayoran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
NIK : _______________________________________________________
Tanggal lahir/ Usia : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Hubungan dengan pasien*: pasien sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / lain-lain:
_________________________________

Bertindak atas nama pasien:

Nama : _______________________________________________________
NIK : _______________________________________________________
Tanggal lahir/ Usia : _______________________________________________________

Sehubungan dengan rencana rujukan pasien dari Fasilitas Kesehatan ________________

________________________________ ke Rumah Sakit Hermina Kemayoran, dengan ini
mengetahui dan menyetujui bahwa:
• Ruang perawatan pasien akan ditentukan setelah pemeriksaan kondisi pasien di
Rumah Sakit Hermina Kemayoran, sesuai dengan instruksi dokter spesialis
penanggung jawab pasien
• Akan dilakukan screening COVID-19 untuk setiap pasien rawat inap berupa
pemeriksaan rontgen thorax dan swab PCR SARS-CoV-2
• Apabila pasien dicurigai/terindikasi/terkonfirmasi COVID-19, pasien akan
ditempatkan di ruang perawatan transisi/isolasi COVID-19
• Keluarga dan pasien mengetahui bahwa terdapat risiko perubahan kondisi serta
perburukan kondisi pasien selama proses transportasi rujukan
• Perburukan yang terjadi selama/akibat proses perujukan/transportasi pasien
bukanlah menjadi tanggung jawab Rumah Sakit Hermina Kemayoran

Hari ____________, Tanggal _________________, Pukul ______ WIB

Yang Menyatakan Saksi Mengetahui

Pihak Pasien RS Pengirim Rujukan

Materai
10.000

(__________________) (__________________) (__________________)

*coret yang tidak perlu