PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KOTA SUEMENEP

KEPALA DESA PABIAN
Jl.KH. Mansyur No. 234 A
PABIAN
Kode Pos 69411

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFIKAR ALI MUSTAKIM, S.E

Jabatan : Kepala Desa Pabian

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Pemohon yang diajukan tidak lebih dari satu / ganda/ double ;
2. Pemohon harus berdomisili di kabupaten sumenep berdasarkan KTP yang
tertera;
3. Mempunyai Usaha dibuktikan dengan Surat Keterangan Usaha dari Desa ;
4. Desa yang mengajukan bukan bagian dari Program PTSL dari BPN (Badan
Pertanahan Nasional) untuk tahun 2023 ;
5. Pemohon yang diajukan bukan pengajuan kembali pada tahun 2021,2022, dan
2023 (*Khusus desa mengajukan program yang sama);
6. Dan saya bertanggung jawab secara formal dan material apabila dikemudian
hari terjadi permasalahan di internal Desa karena sifatnya program ini masih
pengajuan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sebenar –
benarnya.

Sumenep, 20 Desember 2022

Kepala Desa Pabian

Materai 10.000,-

ZULFIKAR ALI MUSTAKIM, S.E