No.

Dok

LOGO PERUSAHAAN ANDA No. Rev

PERUSAHAAN ANDA
LEMBAR PENGAJUAN KLAIM KEPADA ASURANSI Tanggal Berlaku
Halaman

NO. POLIS : ………………………………

PEMEGANG POLIS : ……………………………… Nama Asuransi ……………….
NO. SURAT : ………………………………
NO. KLAIM : ………………………………

NO NO INDEK NAMA TERTANGGUNG TANGGAL JUMLAH (Rp)

KETERANGAN
KWITANSI DOKTER OBAT/DIAGNOSTIK DR/OBAT FISIOTERAPI ADMINISTRASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta,………….200… /Diterima oleh

( ) ( )
Pemegang Polis Asuransi Adm. Klaim Klaim Analis Kabag CSD Kabag BOD

Catatan:
- NO. Index dan Nama Tertanggung hars diisi sesuai dengan daftar peserta, apabila tidak diisi akan memperlambat proses penyelesaian klaimnya
- Setiap pengajuan klaim harap dilengkapi dengan dokuen-dokumen pendukungnya dan harus lengkap dengan asli
- *Diisi oleh petugas Asuransi

635277068.xls
:
:
:
:

Halaman :
KOLOM
INFORMASI*

635277068.xls