PERMOHONAN PENERBITAN KEWENANGAN KLINIS PENUNJANG MEDIS

Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan penerbitan kewenangan klinik sebagai ATLM…… dengan Rincian

Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Rincian Kewenangan Klinik ( Terlampir )

1 Kewenangan Klinis ( terlampir)
 Mempersiapkan pasien untuk pengambilan spesimen
 Mencatat kondisi persiapan pasien
 Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan laboratorium
 Melaporkan kesiapan sampel kepada teknisi
 Mempersiapkan atau sediaan untuk pemeriksaan laboratorium
 Melakukan penanganan specimen
 Mempersiapkan specimen
 Mempersiapkan spesimen rujukan
 Melakukan penyimpanan specimen
 Melakukan penerimaan dan pencatatan pasien
 Menyesuaikan data pasien ke bagian lain
 Melakukan flebotomi vena dan kapiler
 Mempersiapkan flebotomi vena dan kapiler
 Melakukan flebotomi darah vena
 Melakukan flebotomi darah kapiler
 Melakukan flebotomi khusus (pasien geriatrik, pediatrik, penyakit tertentu (stroke,
alzheimer, arthritis, terapi antikoagulan, Parkinson)
 Melakukan flebotomi dengan penyulit (pasien hemodialisa, luka bakar, odema, kerusakan
vena, mastektomi, obesitas, IV therapy, heparin and saline locks)
 Melakukan pengolahan specimen
 Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium
 Melakukan pengambilan dan/atau pengumpulan specimen selain darah
  Melakukan persiapan yang diperlukan dalam pengambilan spesimen selain darah
 Melakukan pengambilan spesimen selain darah
 Melakukan penanganan spesimen selain darah
 Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja
 Melakukan pemeriksaan urin
 Melakukan pemeriksaan urin secara manual dan otomatis
 Membaca hasil pemeriksaan urin secara manual dan otomatis
 Melaksanakan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
 Melakukan pemeliharaan catatan laboratorium
 Melakukan pemeriksaan feses
 Membaca hasil pemeriksaan feses
 Melakukan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
 Melakukan pemeliharaan catatan laboratorium
 Melakukan pemeriksaan sperma
 Membaca hasil pemeriksaan sperma
 Melaksanakan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
 Melakukan pemeliharaan catatan laboratorium
 Melakukan pemeriksaan transudat dan eksudat
 Membaca dan memverifikasi hasil pemeriksaan transudate dan eksudat
 Melakukan pemeliharaan catatan laboratorium
 Melakukan pemeriksaan kimia klinik dasar
 Membaca dan memverifikasi hasil pemeriksaan kimia klinik dasar
 Melakukan pemeriksaan hematologi dasar
 Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar
 Melakukan pemeriksaan hemostasis
 Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium
 Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium
 Melakukan pemeriksaan imunologi dasar
 Melakukan prosedur keselamatan kerja di laboratorium imunologi dasar

Lampiran :
1) Ijazah
2) STR
3) ATLM
5) Sertifikat Pelatihan
Karawang,
Kepala Instalasi Pemohon

(………………………………….)
(………………………………….)

REKOMENDASI PENERBITAN KEWENANGAN KLINIS

STAFF PENUNJANG MEDIS

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan terakhir :
1.2. Jabatan Fungsional :

B. PROSES KREDENSIAL
No Komponen kredensial Hasil Keterangan
Ya Tidak
1. Portofolio:
1.1.Ijazah
1.2.STR

1.3.SIPP
1.4.Sertifikat Pelatihan

2. Kewenangan Klinis ( terlampir )

2.1. Mempersiapkan pasien untuk pengambilan
spesimen

2.2. Mencatat kondisi persiapan pasien

2.3. Mempersiapkan alat dan bahan untuk
pemeriksaan laboratorium
2.4. Melaporkan kesiapan sampel kepada teknisi
2.5. Mempersiapkan atau sediaan untuk
pemeriksaan laboratorium
2.6. Melakukan penanganan spesimen
2.7. Mempersiapkan spesimen
2.8. Mempersiapkan spesimen rujukan
2.9. Melakukan penyimpanan spesimen
2.10. Melakukan penerimaan dan pencatatan
pasien
2.11. Menyesuaikan data pasien ke bagian lain
2.12. Melakukan flebotomi vena dan kapiler
2.13. Mempersiapkan flebotomi vena dan
kapiler
2.14. Melakukan flebotomi darah vena
2.15. Melakukan flebotomi darah kapiler
2.16. Melakukan flebotomi khusus (pasien
geriatrik, pediatrik, penyakit tertentu (stroke,
alzheimer, arthritis, terapi antikoagulan,
Parkinson)
2.17. Melakukan flebotomi dengan penyulit
(pasien hemodialisa, luka bakar, odema,
kerusakan vena, mastektomi, obesitas, IV
therapy, heparin and saline locks)
2.18. Melakukan pengolahan spesimen
2.19. Melakukan prosedur keamanan dan
kesehatan kerja di laboratorium
2.20. Melakukan pengambilan dan/atau
pengumpulan specimen selain darah
2.21. Melakukan persiapan yang diperlukan
dalam pengambilan spesimen selain darah
2.22. Melakukan pengambilan spesimen selain
darah
2.23. Melakukan penanganan spesimen selain
darah
2.24. Melakukan prosedur keamanan dan
kesehatan kerja
2.25. Melakukan pemeriksaan urin
2.26. Melakukan pemeriksaan urin secara
manual dan otomatis
2.27. Membaca hasil pemeriksaan urin secara
manual dan otomatis
2.28. Melaksanakan prosedur keselamatan dan
kesehatan kerja
2.29. Melakukan pemeliharaan catatan
laboratorium
2.30. Melakukan pemeriksaan feses
2.31. Membaca hasil pemeriksaan feses
2.32. Melakukan prosedur keselamatan dan
kesehatan kerja
2.33. Melakukan pemeliharaan catatan
laboratorium
2.34. Melakukan pemeriksaan sperma
2.35. Membaca hasil pemeriksaan sperma
2.36. Melaksanakan prosedur keselamatan dan
kesehatan kerja
2.37. Melakukan pemeliharaan catatan
laboratorium
2.38. Melakukan pemeriksaan transudat dan
eksudat
2.39. Membaca dan memverifikasi hasil
pemeriksaan transudate dan eksudat
2.40. Melakukan pemeliharaan catatan
laboratorium
2.41. Melakukan pemeriksaan kimia klinik dasar
2.42. Membaca dan memverifikasi hasil
pemeriksaan kimia klinik dasar
2.43. Melakukan pemeriksaan hematologi dasar
2.44. Melaporkan dan memelihara hasil dan alat
laboratorium hematologi dasar
2.45. Melaksanakan prosedur keamanan dan
kesehatan kerja di laboratorium hematologi
dasar
2.46. Melakukan pemeriksaan hemostasis
2.47. Melaporkan dan memelihara hasil dan alat
 laboratorium
2.48. Melakukan prosedur keamanan dan
kesehatan kerja di laboratorium
2.49. Melakukan pemeriksaan imunologi dasar
2.50. Melakukan prosedur keselamatan kerja di
laboratorium imunologi dasar

C. HASIL KREDENSIAL
Semua kewenangan yang diusulkan sebagai staff laboratorium dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktek di area praktik laboratorium. Proses kredensial telah
dilaksanakan sesuai pada pedoman pelayanan laboratorium nomor….

Karawang :

Staff pemohon Mitra bestari

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Mengetahui,
Ketua Komite Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :