DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 1/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
PENGERTIAN Demam dalam kehamilan adalah ibu menderita demam (suhu >38o C) dalam kehami-
lan atau persalinan.
Demam dalam peralinan adalah Demam (≥ suhu 38o C) yang terjadi 24 jam setelah
melahirkan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor : 024/SK.DIR-RSKC/VI/2022 Tentang Demam Dalam

Kehamilan dan Persalinan

DIAGNOSA 1. Demam Dalam Kehamilan

a. Sistitis
b. Pielonefritis akut
c. Abortus septik
d. Amnionitis
e. Pneumonia
f. Malaria tanpa komplikasi
g. Malaria dengan komplikasi
h. Tifus
i. Hepatitis
2. Demam Persalinan
a. Metritis
b. Abses pelvik
c. Peritonitis
d. Bendungan asi
e. Mastitis
f. Abses mamae

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 2/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
g. Abses bergaung, seroma atau hematoma
h. Selulitis
i. Sistitis
j. Pielonefritis akut
k. Trombosis vena dalam
l. Pneumonia
m. Atelektasis
n. Malaria tanpa komplikasi
o. Malaria berat + komplikasi
p. Tifus
q. Hepatitis

PROSEDUR Demam Pada Kehamilan

Penanganan Umum:
a. Istirahat baring
b. Minum banyak
c. Kompres untuk menurunkan suhu

Sistitis
Sistitis adalah infeksi kandung kencing.
1. Berikan antibiotik.
a. Amoksisilin 500 mg per oral 3 kali sehari saelama 3 hari
b. Atau trimethoprim/sulfametoksazol 1 tablet (160/800 mg) per oral 2 kali sehari
selama 3 hari

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 3/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
2. Jika terapi gagal, periksa kultur urin dan tes resistensi kuman jika tersedia, dan ter-
api antibiotika yang sesuai.
3. Jika infeksi kambuh lagi;
a. Periksa kultur dan resistensi kuman dan terapi antibiotika yang sesuai
b. Sebagai profilaksis, berikan antibiotika per oral sekali sehari sellama hamil dan
2 minggu pasca persalinan: trimethoprim/sufametokazol 1 tablet (160/800 mg)
atau amoksisilin 250 mg.
Catatan: Profilaksis diberikan pada kasus dengan kekambuhan.

Pielonefritis Akut
Pielonefritis Akut adalah infeksi akut saluran kemih atas, umumnya pelvik ginjal dan
juga meliputi parenkimnya.
1. Jika terdapat syok, berikan segera pengobatan.
2. Buat kultur dan tes resistensi jika tersedia dan terapi antibiotika yang sesuai sampai
2 hari bebas demam.
3. Jika kultur urin tidak dapat dilakukan, berikan antibiotika. Ampisilin 2 gr/ I.V tiap
6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kg BB I.V tiap 24 jam.
4. Jika telah bebas demam 2 hari, berikan amoksisilin 1 gr per oral 3 kali per hari se-
lama 14 hari.
Catatan: Umumnya pasien membaik dalam 48 jam. Jika tidak ada perbaikan dalam
3 hari, evaluasi pengobatan dan jenis antibiotika.
5. Untuk profilaksis, berikan antibiotika per oral sekali sehari, selama hamil dan 2
minggu pascapersalinan.
a. Trimetoprim/sulfametoksazol 1 tablet (160/800 mg),
b. Atau amoksisilin 250 mg.
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 3
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 4/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
6. Berikan minum atau infus
7. Paracetamol 500 mg per oral jika sakit dan jika pans
8. Jika timbul kontraksi dan darah lender, curigai persalinan preterm.

Malaria
Umumnya penyakit ini disebabkan oleh 2 spesies penyakit, yaitu P.falsiparum dan
P.vivaks. Demam malaria pada ibu hamil dapat mengakibatkan mordibitas, bahkan
kematian jika tidak dikenal dan diobati. Demam malaria akut biasanya sukar
dibedakan dari penyakit lain. Malaria harus dipertimbangkan pada ibu yang demam
dan pernah terpapar pada malaria.
1. Ibu yang tidak memiliki kekebalan (tidak pernah tinggal didaerah endemik
malaria) menjadi rentan terhadap komplikasi malaria.
2. Ibu yang memiliki kekebalan mempunyai resiko risiki tinggi untuk anemia
berat dan melahirkan bayi BLR
Tes
1. Jika tes diagnostik tidak tersedia, berikan terapi anti malaria berdasarkan
gejala-gejala klinis (misalnya nyeri kepala, demam, nyeri sendi)
2. Jika tersedia tes:
a. Mikroskopik: apusan tebal dan tipis darah tepi. Apusan tebal lebih baik
untuk diagnosis parasite (hasil negartif tidak menyingkirkan malaria).
Apusan tipis digunakan untuk identifikasi spesies.
b. Tes deteksi antigen cara tepat.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 4
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 5/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
Malaria Falsiparum
Malaria falsiparum tanpa komplikasi
Malaria jenis ini resisten klorokuinnya telah meluas. Bahkan, resisten terhadap
obat lain (Misalnya: kina, sulfadoksin/pirimetamin, meflokuin) juga terjadi. Oleh
karena itu, kita perlu mengikuti paduan nasional pengobatan malaria. Obat yang
merupakan kontraindikasi ialah: primakuin, tetrasiklin, doksisiklin, dan halo-
fantrin. Belum cukup data mengenai obat atovokuon/proguanil dan artemeter/
lumefantrin yang dipakai pada ibu hamil.
Daerah dimana P.falsiparum sensitif terhadap klorokuin
Berikan klorokuin 10 mg/kg BB per oral sekali sehari selama 2 hari diikuti 5 mg/
kg BB mulai hari ketiga. Klorokuin aman pada pemakaian selama hamil.
Daerah dimana P. falsiparum resisten terhadap klorokuin
Pemberian sulfadoksin/pirimetamin atau garam kina (dihidroklorid atau sulfat)
dapat dibenarkan didaerah yang resisten terhapa klorokuin. Pemberian obat
sebagai berikut:
1. Sulfadoksin/pirimrtamin 3 tablet dosis tunggal, obat ini jangan diberikan
kepada ibu yang alergi terhadap sulfa
2. Atau garam akina 10 mg/kg bb per oral 3 kali selama 7 hari. Jika ibu tidak da-
pat minum obat selama 7 hari atau efek samping berat, berikan minuman 3 hari
ditambah sulfadoksin/pirimetamin 3 tablet dosis tunggal pada hari pertama.
Meflokuin dapat dipakai pada ibu hamil jika pengobatan dengan kina atau
sulfadoksin/pirimetamin sudah resisten atau kontraindikasi pada pasien tertentu.
penggunaan meflokuin pada kehamilan muda harus dipertimbangkan benar-benar,
karena data penggunaannya pada trimester pertama masih terbatas:

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 5
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 6/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
1. Pada daerah dimana malaria masih sensitif terhadap meflokuin, berikan dosis 15
mg/kg BB per oral sebagai dosis tunggal
2. Pada daerah yang sudah mulai resisten terhapa terhadap meflokuin, berikan
meflokuin 15 mg/kg BB dan dilanjutkan dengan 10 mg/kg BB sehari kemudian.
Pengobatan di daerah dengan resistensi ganda
Resistensi ganda yang terjadi pada beberapa daerah menngakibatkan kesulitan
pengobatan. Pilihan terapi ialah sebagai berikut:
1. Garam kina (dihidroklorid atau sulfat) 10 mg/kg BB per oral 3 kali sehari
selama 7 hari
1. Atau garam kina (dihidroklorid atau sulfat) 10 mg?kg BB per oral 3 kali
sehari selama 7 hari ditambah klindamisin 300 mg 4 kali sehari selama 5
hari
2. Atau artesunat 4 mg/kg BB per oral dalam beberapa dosis pada hari 1,
disambung dengan 2 mg/kg BB per oral dosis tunggal selama 6 hari.
Artesunat dapat digunakan pada kehamilan trimester 2 dan 3 pada malaria
tanpa komplikasi, tetapi belum cukup data pada pemakaian trimester 1.
Namun, artesunat dapat dipakai jika tidak ada alternatif lain.
Malaria Vivaks
Daerah dimana P.vivaks sensitif terhadap klorokuin
Klorokuin merupakan pilihan hanya didaerah dengan malaria vivaks yang sensitif
terhadap klorokuin.
Berikan klorokuin 10 mg/kgBB per oral sekali sehari untuk 2 hari, kemudian 5
mg/kg BB per oral pada hari ke 3. Didaerah sensitif malaria vivaks tetapi resisten
terhadap malaria falsiparum pengobatan dilakukan sebagai infeksi campuran.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 6
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 7/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
Daerah dimana P.vivaks resisten terhapap klorokuin
Dibeberapa negara sudah terdapat daerah P.vivaks yang resisten terhadap klorokuin.
Namun, data terbatas untuk pengobatan optimal. Sebelum memberikan terapi
sekunder pada kegagalan terapi dengan klorokuin, harus disingkirkan kemungkinan
adanya ketidakpatuhan pemakaian obat dan infeksi baru P. falsiparum. Jika uji
diagnostik tidak tersedia, lakukan pengobatan seperti infeksi campuran.
Pengobatan alternatif bagi malaria vivaks resisten adalah:
1. Garam kina (dihidroklorid atau sulfat) 10 mg/kg BB per oral 2x sehari selama 7
hari. Dosis kina ini lebih rendah dibnadingkan dosis untuk falsiparum
2. Atau meflokuin 15 mg/kgBB per oral dosis tunggal
3. Atau sulfadoksin/pirimetamin 3 tablet dosis tunggal per oral. Catatanobat ini
kurang dianjurkan karena lambat membunuh P.vivaks
4. Atau artesunat 4 mg/kg BB per oral dalam beberapa dosis selama hari 1, diikuti
dengan dosis 2 mg/kg BB per hari selama 6 hari.
Pengobatan malaria vivaks dengan komplikasi hepatitis
Malaria dapat berkembang dalam hepar. Selama itu akan timbul gejala infeksi vivaks
berkala. Primakuin dapat digunakan untuk infeksi pada hepar, tidak boleh digunakan
dalam kehamilan, dan dibolehkan pada nifas. Dosis bervariasi, sesuaikan dengan
anjuran pada panduan nasional.
Daerah dengan infeksi campuran falsiparum dan vivaks
Pada daerah infeksi campuran, proporsi jenis malaria berbeda juga
sensitifitasnya. Oleh karena itu harap merujuk pada panduan pengobatan
nasional. Jika pemeriksaan mikroskopik tersedia, pengobatan terarah dapat
dilakukan. Namun, jika ada fasilitas tersebut, alternatif pengobatan
adalahsebagai berikut:

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 7
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 8/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
1. Anggaplah infeksi disebabkan oleh P. falsiparum dan obati sesuai dengan panduan
nasional
2. Didaerah malaria yang resisten terhadap klorokuin, tetapi P.falsiparum masih
sensitif terhadap sulfadoksin/pirimetamin dan vivaks masih sensitif terhadap
klorokuin, terapilah dengan dosis standar klokuin dan dosis standar
sulfadoksin/pirimetamin.

Demam Persalinan
Penanganan Umum
a. Istirahat baring
b. Rehidrasi per oral atau infus
c. Kompres atau kipas untuk menurunkan suhu
d. Jika ada syok, segera beri pengobatan sekalipun tidak jelas gejala syok, harus
waspada untuk menilai berkala karena kondisi dapat memburuk dengan cepat.
Metritis
Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan dan merupakan penyebab kematian
ibu. Kelambatanbterapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok, trombosis vena,
emboli paru, infeksi panggul kronik, sumbatan tuba dan infertilitas.
a. Segera transfusi jika ada perdarahan
Berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas demam selama 48 jam.
1. Ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam
2. Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB I.V tiap 24 jam
3. Ditambah metronidazole 500 mg I.V tiap 8 jam
4. Jika demam masih ada 72 jam setelah terapi, kaji ulang diagnosis. Antibiotika
oral tidak diperlukan setelah terapi sunyikan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 8
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 9/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
b. Jika diduga ada sisa plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan
serta sisa kotiledon. Gunakan forseps ovum atau kuret besar bila perlu.
c. Jika tidak ada kemajuan dengan terapi konservatif, ada peritonitis (demam, nyeri
lepas, dan nyeri abdomen), lakukan laparatomi dan drain abdomen.
d. Jika uterus terinfeksi dan nekrotik, lakukan histerektomi subtotal.

Abses Pelvik
Berikan antibiotika kombinasi, sebelum pungsi dan drain abses. Berikan antibiotika
sampai 48 jam bebas demam.Berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas demam
selama 48 jam.
1. Ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam
2. Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB I.V tiap 24 jam
3. Ditambah metronidazole 500 mg I.V tiap 8 jam
Jika kavum douglas menonjol, lakukan pungsi untuk drain abses, jika demam tetap
tinggi, lakukan laparatomi.

Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada lapisan dinding perut.
1. Pasang selang nasogastric
2. Infus cairan Ringer Laktat
3. Berikan antibiotika kombinasi sampai 48 jam bebas panas
a. Ampisilin 2 gr I.V tiap 6 jam
b. Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB I.V tiap 24 jam
c. Ditambah metronidazole 500 mg I.V tiap 8 jam
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 9
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 10/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
4. Jika perlu lakukan laparatomi untuk drainase

Bendungan Payudara
Bendungan terjadi akibat bendungan berlebihan pada limfatik dan vena sebelum
laktasi. Hal ini bukan bendungan susu ibu.
Menyusui
1. Jika ibu menyusui dan bayi tidak menetek, bantulah memerah air susu dengan
tangan dan pompa
2. Jika ibu menyusui dan bayi mampu menetek:
a. Bantu ibu agar meneteki lebih sering pada kedua payudara tiap kali meneteki
b. Berikan penyuluhan cara meneteki yang baik
c. Mengurangi nyeri sebelum meneteki:
1. Berikan kompres hangat pada dada sebelum meneteki atau mandi air hangat
2. Pijat punggung dan leher
3. Memeras susu cara manual sebelum meneteki dan basahi puting agar bayi
mudah menetek.
4. Gunakan bebat atau kutang
5. Kompres dingin pada dada untuk mengurangi bengkak
6. Terapi paracetamol 500 mg per oral.
Tidak Menyusui
Jika ibu tidak meneteki:
1. Berikan bebat dan kutang ketat

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 10
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 11/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
2. Kompres dingin pada dada untuk mengurangi bengkak dan nyeri
3. Hindari pijat atau kompres hangat
4. Berikan paracetamol 500 mg per oral, Evaluasi 3 hari

Infeksi Payudara
Mastitis
1. Berikan antibiotik: kloksasilin 500 mg 500 mg per oral 4 kali sehari selama 10 hari
atau eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10 hari.
2. Bantulah agar ibu tetap meneteki, bebat payudara, kompres dingin sebelum
meneteki untuk mengurangi bengkak dan nyeri.
3. Berikan paracetamol 500 mg per oral
4. Evaluasi 3 hari
Abses Payudara
1. Berikan antibiotika: kloksasilin 500 mg 500 mg per oral 4 kali sehari selama 10
hari atau eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10 hari.
2. Drain abses
a. Anastesi umum dianjurkan
b. Lakukan insisi radial dari batas putting ke lateral untuk menghindari cedera atau
duktus
c. Gunakan sarung tangan steril
d. Tampon longgar dengan kasa
e. Lepaskan tampon 24 jam, ganti dengan tampon kecil

3. Jika masih banyak pus, tetap berikan tampon dalam lubang dan buka tepinya

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 11
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 12/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
4. Yakinkan ibu untuk tetap meneteki meskipun masih keluar nanah
5. Gunakan kutang
6. Kompres dingin sebelum meneteki untuk mengurangi bengkak dan nyeri
7. Berikan paracetamol 500 mg bila perlu
8. Evaluasi 3 hari
Infeksi Perineum dan Luka Abdomen
Abses, Seroma, dan Hematoma Pada Luka
1. Jika terdapat pus atau cairan, bukalah luka dan drain luka tersebut
2. Angkat kulit yang nekrotik dan jahitan subkutis dan buat jahitan situasi, jangan
angkat jahitan fasia
3. Jika terdapat abses tanpa selulitis, tidak perlu diberikan antibiotika
4. Kompres luka dan minta pasien mengganti kompres sendiri
5. Minta ibu untuk mengganti baju, pembalut wanita dan menjaga hygiene
Selulitis dan Fasiitis Nekrotikan
1. Jika terdapat pus atau cairan, buka drain luka tersebut
2. Angkat kulit yang nekrotik dan jahitan subkutis dan lakukan debridement. Jangan
angkat jahitan fasia
3. Jika infeksi hanya superfisial dan tidak meliputi jaringan dalam, pantau akan tim-
bulnya abses dan berikan antibiotika. Ampisilin 500 mg per oral 4 kali sehari se-
lama 5 hari, ditambah metronidazole 500 mg per oral 3 kali sehari selama 5 hari
4. Jika infeksi cukup dalam, meliputi otot, dan menimbulkan nekrotik (fasiitis
nekrotikan), berikan kombinasi antibiotika sampai pasien bebas panas 48 jam:
a. Penisilin G sebanyak 2 juta unit I.V setiap 6 jam

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 12
 DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kode Nomor :005

No. Revisi : 002 Halaman : 13/13
/SPO-Medis/11/2022
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
OPRASIONAL
Dr Nadya Yosvara
Direktur
b. Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB I.V setiap 24 jam
c. Ditambah metronidazole 500 mg I.V setiap 8 jam
d. Jika sudah bebas demam 48 jam, berikan ampisilin 500 mg per oral 4 kali
sehari selama 5 hari, ditambah metronidazole 500 mg per oral 3 kali sehari
selama 5 hari. Fasitiis nekrotikan membutuhkan debridement dan jahitan
situasi. Lakukan jahitan reparasi 2-4 minggu kemudian, bila luka sudah bersih
5. Jika infeksi parah pada fasiitis nekrotikan, rawat pasien untuk kompres 2 kali
sehari.

UNIT TERKAIT Bidang Medis/Keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS Kartika Cibadak SECARA TERTULIS *
Halaman 13