PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS SOSIAL
Jl. Sipelem No.2 Telp (0283) 355091 Tegal 52113

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DATA
BY NAME BY ADDRESS (BNBA) DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL BERDASARKAN SK MENTERI SOSIAL
NOMOR 84/HUK/2019
KOTA TEGAL
NOMOR: BA- .

Pada hari ini, .............., tanggal ............................, bulan......................., tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami masing-masing:
1. Nama : DYAH KEMALA SINTHA
Instansi : Dinas Sosial Kota Tegal
No. Telp. : (0283) 355091
selanjutnya disebut PIHAK KESATU, dan
2. Nama : ................................................
Instansi : Kelurahan ................................ Kecamatan ................................
No. Telp. : ................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU telah menyerahkan data Data BNBA DTKS berdasarkan SK Nomor
84/HUK/2019 kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
KESATU data Data BNBA DTKS berdasarkan SK Nomor 84/HUK/2019 untuk keperluan
sebagai bahan database di Kelurahan......................... Kecamatan.............................. Kota
Tegal.

Dengan diterimanya data tersebut, PIHAK KEDUA menyatakan dan sepakat untuk
menyetujui bahwa penggunaan data akan mengikuti syarat-syarat yang ditentukan oleh
Dinas Sosial Kota Tegal, yaitu:
1. hanya menggunakan data untuk keperluan seperti tersebut dalam Berita Acara Serah
Terima ini;
2. hanya menyebarkan data kepada instansi/orang yang dipercaya dengan membuat
Berita Acara Serah Terima (BAST), dan membuat rekap pengguna yang telah
menerima data serta mengirim rekap tersebut ke Dinas Sosial Kota Tegal paling lambat
6 (enam) bulan sekali;
3. menjaga keamanan data dan menghindari penggunaan oleh staf atau pihak-pihak lain
yang tidak bertanggung jawab tanpa sepengetahuan Dinas Sosial Kota Tegal.
4. melaporkan secara tertulis dengan memberikan hasil pemanfaatan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial kepada Dinas Sosial Kota Tegal paling lambat 2 (dua) bulan
setelah program selesai dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
Rp. 6.00000

........................................... NIP. 19630810 198903 2 007