LEMBAR ASSESSMENT SIMRS

PT. KEMALA INTI SOLUSI (KIS)

 DAFTAR ISI

I PENDAFTARAN ................................................................................. 1
II RAWAT JALAN.................................................................................... 2
III RAWAT INAP....................................................................................... 3
IV IGD..................................................................................................... 4
V KASIR ................................................................................................ 5
VI KIOSK / ANJUNGAN MANDIRI ........................................................... 6
VII BEDAH SENTRAL/OK.......................................................................... 7
VIII RADIOLOGI......................................................................................... 8
IX LABORATORIUM................................................................................. 9
X FARMASI/APOTIK............................................................................... 10
XI PEMULASARAAN JENAZAH................................................................. 12
XII EXECUTIVE INFORMATION SYSTEM (EIS)............................................. 13
 FORM ASSESMENT PENDAFTARAN
Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

I Pendaftaran
1 SIMRS sudah brigging dengan BPJS
2 Mesin Anjungan sudah bisa mencetak SEP
3 Pasien sudah bisa mendaftarkan diri lewat mobile JKN
4 Pasien dapat mendaftarkan diri lewat website rumah sakit atau reservasi online

1
 FORM ASSESMENT RAWAT INAP

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

III Rawat Inap
1 Apakah sudah menerapkan E-MR digital?
2 Apakah dokter telah meresepkan obat melalui SIMRS (e-Resep)?
3 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (laboratorium)?
4 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (radiologi)?
5 Apakah instalasi cathlab sudah terintegrasi dengan pemeriksaan di Poli?
6 Apakah Askep sudah dilakukan digitalisasi?
7 Apakah Penginputan Mutu sudah diinput di SIMRS?
8 Apakah order Barang Logistik, BHP, dll sudah bisa dilakukan di SIMRS?
9 Apakah order Pemeriksaan Sarana & Prasarana sudah bisa di SIMRS?
10 Apakah SIMRS dapat melihat hasil penunjang Lab & Radiologi?
11 Apakah ada notice untuk pemeriksaan kritis pasien?
12 Apakah sudah dapat melakukan order ke ruang jenazah?

2
 FORM ASSESMENT RAWAT JALAN

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

II Rawat Jalan
1 Apakah sudah menerapkan E-MR digital
2 Apakah dokter telah meresepkan obat melalui SIMRS (e-Resep
3 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (laboratorium)
4 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (radiologi)
5 Apakah instalasi cathlab sudah terintegrasi dengan pemeriksaan di Poli?

3
 FORM ASSESMENT IGD

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

IV IGD
1 Apakah dokter telah meresepkan obat melalui SIMRS (e-Resep)?
2 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (laboratorium)?
3 Apakah dokter telah order pemeriksaan penunjang (radiologi)?
4 Apakah instalasi cathlab sudah terintegrasi dengan pemeriksaan di Poli?
5 Apakah bisa mendaftarkan & mencetak SEP pasien BPJS melaluI SIMRS?
6 Apakah bisa melakukan screening pasien melalui SIMRS?
7 Apakah sudah bisa melakukan order ke ruang jenazah?

4
 FORM ASSESMENT KASIR

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

V KASIR
1 Apakah sudah tersedia melakukan Verifikasi tagihan (billing) pasien
umum?
2 Apakah sudah tersedia pembayaran secara virtual, Qris,
VirtualCode?
3 Apakah sudah dapat membuat piutang pasien?
4 Apakah sudah melakukan perhitungan diskon otomatis?
5 Apakah bisa melakukan cost sharing?
6 Apakah sudah dapat melihat laporan kasir IGD, kasir, rawat jalan &
rawat inap?
7 Apakah sudah dapat melihat laporan penerimaan & pendapatan
Harian & Bulanan?
8 Apakah SIMRS dapat menyediakan fitur deposit uang muka?
9 Apakah SIMRS dapat menyediakan fitur perhitungan penambahan
deposit?
10 Apakah SIMRS dapat menyediakan fitur proses pembuatan tagihan?

5
 FORM ASSESMENT KIOSK/ANJUNGAN MANDIRI

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

VI KIOSK / ANJUNGAN MANDIRI
1 Apakah sudah terintegrasi dengan BPJS (BPJS, P-Care)?
2 Apakah sudah bisa bridging dengan Disdukcapil?
3 Apakah sudah bisa melakukan Pendaftaran Pasien Umum dan Non
Umum?
4 Apakah sudah bisa melakukan viewer antrian?
5 Apakah sudah bisa barcode scan untuk kartu pasien/kartu BPJS/ e-
KTP?
6 Apakah sudah bisa melakukan cetak struk antrian poliklinik?
7 Apakah sudah bisa melakukan Cetak SEP BPJS?
8 Apakah sudah bisa Multi Bahasa?

6
 FORM ASSESMENT BEDAH SENTRAL/OK

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

VII BEDAH SENTRAL/OK
1 Apakah sudah bisa melakukan Penjadwalan Operasi?
2 Apakah sudah bisa melakukan review hasil pemeriksaan
penunjang medis?
3 Apakah sudah bisa melakukan Assesment dengan metode
SOAP?
4 Apakah sudah bisa melakukan Catatan Grafik Tanda-tanda
Vital?
5 Apakah sudah bisa melakukan Peresepan Obat dan Farmasi?
6 Apakah sudah bisa melakukan Order ke semua penunjang
medis (disertai dengan pemilihan tindakan yang akan dilakukan
di penunjang sesuai advise dokter pengirim)?

7
 FORM ASSESMENT RADIOLOGI

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

VIII RADIOLOGI
1 Apakah sudah bisa melakukan registrasi?
2 Apakah sudah ada sistem antrian pemanggilan pasien?
3 Apakah terdapat sistem untuk melihat hasil pemeriksaan radiologi?
4 Apakah sistem sudah dapat melaporan Jumlah Kunjungan?
5 Apakah sistem dapat menarik dan melaporan pemakaian BHP?
6 Apakah sistem dapat sudah Integrasi dengan PACS?

8
 FORM ASSESMENT LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

IX LABORATORIUM
1 Apakah sudah bisa melakukan registrasi?
2 Apakah sudah ada sistem antrian pemanggilan pasien?
3 Apakah terdapat sistem untuk melihat hasil pemeriksaan radiologi?
4 Apakah sitem sudah dapat melaporan Jumlah Kunjungan?
5 Apakah sistem dapat menarik dan melaporan pemakaian BHP?
6 Apakah sistem dapat sudah Integrasi dengan LIS?

9
 FORM ASSESMENT BAGIAN FARMASI/APOTIK

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

X FARMASI/APOTIK
1 Apakah Sudah Ada Perhitungan Tagihan PelayananObat dan
Penjualan Langsung?

2 Apakah Sudah Ada Setting Perhitungan Margin obat & alkes dan
pemberlakuan tarif baru (Per Barang, Kelompok Barang dll)?

3 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Pelayanan Farmasi (Catatan:

Fasilitas Pembebanan biaya farmasi dapat digabungkan menjadi
satu billing)?
4 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Obat Umum/Non Generik dan
Generik?
5 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Obat Racikan?
6 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Paket Obat sesuai
Aturan/Kesepakatan dengan Kerja Sama (Asuransi/Kantor)?
7 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Retur Obat?
8 Apakah Sudah Ada Sistem Transaksi Penjualan Obat Bebas?
9 Apakah Sudah Ada Sistem Notifikasi Expired Date?

10
 FORM ASSESMENT BAGIAN FARMASI/APOTIK

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

X FARMASI/APOTIK
10 Apakah Sudah Ada Sistem yang dapat memberikan Laporan:
1. Laporan pembelian obat
2. Laporan penerimaan obat
3. Laporan retur obat ke supplier
4. Laporan produksi obat
5. Laporan distribusioba
6. Laporan pembelian obat langsung
7. Laporan penjualan obat kategori resep, langsung, non-resep
8. Laporan retur obat pasien rawat jalan dan rawat inap
9. Laporan Persediaan mutasi
10. Laporan stock opname

11
 FORM ASSESMENT PEMULASARAAN JENAZAH
Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

XI PEMULASARAAN JENAZAH
1 Apakah tersedia pelayanan online (daftar pasien meninggal tindakan
&medikasi, biaya medikasi)?
2 Apakah tersedia histori perawatan?
3 Apakah tersedia data pasien?
4 Apakah tersedia pemeriksaan forensik?
5 Apakah tersedia hasil pemeriksaan forensik?
6 Apakah tersedia pembuatan VeR?
7 Apakah tersedia pelaporan, dan lain-lain?
8 Apakah tersedia modul ini minimal terintegrasi dengan
modul/submodul?

12
 FORM ASSESMENT SIMRS EXECUTIVE INFORMATION SYSTEM (EIS)

Nama :
Jabatan :
No. WA :
No. Email :
Nama pewawancara :

No Komponen Pertanyaan Kondisi saat ini Kondisi yang diharapkan

XII EXECUTIVE INFORMATION SYSTEM (EIS)
1 Apakah Sistem dapat menampilkan Informasi kunjungan rumah
sakit ( dalam bentuk grafik dan data tabular) secara real time
2 Apakah Sistem dapat menampilkan Informasi kunjungan di semua
unit-unit pelayanan ( dalam bentuk grafik dan data tabular) secara
real time
3 Apakah Sistem dapat menampilkan Informasi indikator pelayanan
per bulan
4 Apakah Sistem dapat menampilkan Informasi kunjungan
rumah sakit berdasarkan asal rujukan/status
pelayanan/diagnose
5 Apakah Sistem dapat menampilkan Laporan diagnosa pasien
6 Apakah Sistem dapat menampilkan Informasi Ketersediaan tempat
tidur
7 Apakah sistem menampilkan Informasi pendapatan rumah sakit (
dalam bentuk grafik)

13