Lumajang, September 2009

Kepada

Yth. Bapak BUPATI LUMAJANGdi L

UMAJANG
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : XXXXX
Tempat/Tanggal Lahir : XXXX/XXXX
Jenis Kelamin : XXXX
A g a m a : XXXX
Pendidikan : XXXX
Alamat : XXXXXX
Pekerjaan yang dilamar : XXXXX
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Berkaitan dengan hal tersebut,
bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut :
Foto copy sah Ijazah terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan (dilegalisir
pejabat yang berwenang) ;
Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar ;
Foto copy Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dilegalisir pejabat yang berwenang;
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang Tahun
2009.
Hormat Kami,
Materai 6000
Nama