BORANG TUNTUTAN PEMBAYARAN HADIAH WANG TUNAI

JABATAN KEBUDAYAAN DAN KESENIAN NEGARA (JKKN)

Kepada :

CAWANGAN KEWANGAN
JABATAN KEBUDAYAAN DAN KESENIAN NEGARA
ARAS 27, MENARA TH PERDANA
LOT 1001, JALAN SULTAN ISMAIL
50250 KUALA LUMPUR

A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan (sertakan salinan) :
3. Alamat Pemohon :

4. No. Akaun (sertakan salinan buku / penyata akaun) :

5. Nama Bank dan Alamat :

6. No. Telefon Bimbit :

7. E-mel :

B. MAKLUMAT PERIBADI IBU BAPA / PENJAGA (SEKIRANYA PEMOHON

MENGGUNAKAN AKAUN IBU BAPA / PENJAGA)

1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan (sertakan salinan) :
3. Alamat Pemohon :

4. No. Akaun (sertakan salinan buku / penyata akaun) :

5. Nama Bank dan Alamat :

6. No. Telefon Bimbit :

7. E-mel :
C. PERIHAL PERMOHONAN

JUMLAH
JABATAN / AGENSI NAMA
BIL. KEDUDUKAN TUNTUTAN
PENGANJUR PERTANDINGAN
(RM)

1 JKKN Pertandingan Saguhati 100.00

Menulis Puisi
Semarak Budi
Bahasa Budaya
Kita

D. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

(Tandatangan Pemohon)

Nama :

Tarikh :