Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN 11.233 : 11.234


SMP NEGERI 59 BATAM
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN): 69981390
Alamat : Perumahan Buana Bukit Permata, Kel.Tembesi Kec. Sagulung Kota Batam
Email : smpnegeri59Batam@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PRAMUKA INTI

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :

Tempat/ tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nama Orang tua :

Ibu :

Ayah :

Kelas :

No. Hp :

Formulir ini saya buat dalam kondisi sadar dan identitas yang saya buat ini adalah
identitas yang sebenarnya. tujuan saya mengisi formulir ini, saya berniat dengan sungguh-
sungguh menjadi anggota pramuka inti SMPN 59 Batam.

Batam 20

Pembina Peserta

……………………… …………………………

Anda mungkin juga menyukai