322

NODUL TIROID
Johan S. Masjhur

PENDAHULUAN Secara klinik, nodul dibagi menjadi nodul tunggal

(soliter) atau multipel, sedangkan berdasarkan fungsinya
Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling bisa didapatkan nodul hiperfungsi, hipofungsi, atau
sering d i t e m u k a n di klinik. Karena lokasi anatomik berfungsi normal. Klasifikasi etiologi nodul tiroid dapat
kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, dilihat pada tabel 1.
maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik
melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan Tabel 1. Klasifikasi Nod ul T i r o i d Berdasarkan
berbagai moda diagnostik seperti ultrasonografi, sidik Etiologinya
tiroid (sintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi kepedulian
Adenoma Karsinoma
klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, di
Adenoma makrofolikuler Papiler (75 persen)
samping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman
(koloid sederhana) Folikuler (10 persen)
karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya Adenoma mikrofolikuler Meduler ( 5 - 1 0 persen)
serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang (fetal) Anaplastik (5 persen)
cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat Adenoma embrional Lain-lain : Limfoma tiroid
k e m u n g k i n a n n y a hanya sekitar 5% dari nodul yang (trabekular) (5 persen)
ditemukan di klinik. Adenoma sel Hijrthle (oksifilik,
onkositik)
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah
Adenoma atipik
bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin
Adenoma dengan papila
d i t e m u k a n hanya pada sebagian kecil pasien, serta Signet-ring adenoma
menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang Kista Lain-lain
sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Kista sederhana (simple cyst) Inflamasi tiroid
Untuk itu perlu dipahami patogenesis, karakteristik nodul Tumor kistik/padat Tiroiditis subakut
serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan keterbatasan (perdarahan, nekrotik) Tiroiditis limfositik
alat uji diagnostik serta jenis tindakan atau pengobatan kronik
yang akan dilakukan. Nodul kolloid Penjakit granulomatosa
Nodul dominan pada struma Gangguan pertumbuhan
multinodosa Dermoid
A g e n e s i s lobus tiroid
DEFINISI DAN KLASIFIKASI unilateral (jarang)
S u m b e r : Welker JO and Orlov D.
Di kepustakaan, selain istilah nodul tiroid sering digunakan
pula istilah adenoma tiroid. Istilah adenoma mempunyai
arti yang lebih spesifik yaitu suatu pertumbuhan jinak PREVALENSI
jaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul
tidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5% sampai 50%
dari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari bergantung pada populasi tertentu dan sensitivitas dari
jaringan normal. teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai
2456 ENDOKRINOLOGI

dengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan
defisiensi iodium. Di Amerika Serikat prevalensi nodul
tiroid soliter sekitar 4 - 7 % dari penduduk dewasa, 3-4
kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul
akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi,
autopsi, dan dari hasil pemeriksaan ultrasonografi yang
luput atau tidak terdeteksi secara klinik. Pada autopsi
nodularitas ditemukan pada sekitar 37% dari populasi, 12%
di antaranya dari kelompok yang tadinya dianggap sebagai
nodul soliter Untungnya hanya sebagian kecil yaitu hanya
kurang dari 5% nodul tiroid soliter ganas. Belum ada data
epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai
daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi
geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.
PATOGENESIS DAN PERJALANAN PENYAKIT
Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap
merupakan faktor-faktor penting dalam patogenesis
nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya
proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid
menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa
(hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja
dengan insulin d a n / atau insulin-like growth
dan m e m e g a n g peranan penting dalam pengaturan
pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai
temuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya
merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu
jejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi
dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel
tiroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik
dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk
memahami patogenesis nodul tiroid.
A d e n o m a tiroid m e r u p a k a n p e r t u m b u h a n baru
monoklonal yang terbentuk sebagai respons terhadap
suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak
memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4
kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun
tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan
pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan
menetap selama bertahun-tahun; hal ini mungkin terkait
dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya
membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung
menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan
pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi
perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran
m e n d a d a k serta keluhan n y e r i . Pada w a k t u terjadi
perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis
selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan
penangkapan iodium [radioiodine uptake). Regresi spontan
adenoma dapat terjadi.
A p a k a h suatu a d e n o m a dapat berubah menjadi
karsinoma? Adenoma dari awalnya adalah jinak seperti
halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas; walaupun
demikian pada beberapa kasus (yang j a r a n g terjadi)
adenoma dapat bertransformasi menjadi ganas.
WHO menyusun klasifikasi histologi neoplasma tiroid
dengan membaginya atas dua kelompok besar yaitu
adenoma dan tumor ganas yang perlu dipertimbangkan
dalam menghadapi nodul tiroid (tabel 2).
Tabel 2. Neoplasma Tiroid Berdasarkan Gambaran Histologi
(Klasifikasi WHO*)
I. Adenoma
A Folikuler
Varian koloid
Embrional
- Fetal
Varian sel Hurthle
B Papiler (kemungkinan ganas)
C. Teratoma
II. Tumor Ganas
A Berdiferensiasi
1. Adenokarsinoma papiler
- Murni adenokarsinoma papiler
- Campuran papiler dan follikuler
(varian termasuk tall cell, folikular,
oksifil, padat)
factor I
2. A d e n o k a r s i n o m a f o l l i k u l e r ( v a r i a n :
malignant adenoma, karsinoma sel Hurthle
atau oksifil, lear cell carcinoma, insular
carcinoma)
B. . Karsinoma medular (bukan berasal dari sel
folikel)
C. Tidak berdiferensiasi
1. Small cell (perlu dibedakan dari limfoma)
2. Giant cell
3. Karsinosarkomo
D. Lain-lain
1. Limfoma, sarkoma
2. Karsinoma sel skuamosa epidermoid
3. Fibrosarkoma
4. Karsinoma mukoepitelial
5. Metastasis tumor
* Direvisi oleh Pacini & De Groot (6)
Yang masih d i p e r d e b a t k a n apakah t u m o r tiroid
papiler merupakan suatu karsinoma atau tidak? Ada
yang berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap
sebagai karsinoma, sedangkan yang lainnya menyatakan
sebagian tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor
tiroid papiler seyogyanya dianggap sebagai karsinoma,
walaupun tingkat invasifnya berbeda-beda. Sama halnya
dengan adenoma sel Hurthle, banyak ahli patologi yang
m e n g a n g g a p n y a sebagai karsinoma dengan derajat
rendah {low-grade carcinoma).
Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul yang
hiperfungsi tampak sebagai nodul panas (hot nodule) pada
NODUL TIROID 2457

sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal Pada tabel 3 ditampilkan gambaran klinik dari nodul
di sekitarnya dan disebut sebagai nodul tiroid autonom tiroid jinak dan ganas pada pasien dengan nodul tiroid
{Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). soliter; umumnya pasien dengan keganasan tiroid berada
Nodul tersebut dapat menetap selama bertahun-tahun, dalam keadaan eutiroid.
beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidisme
subklinik (kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar
TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom DIAGNOSTIK
toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian
lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 2% dari Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk
seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid mengevaluasi nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum
autonom toksik. halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB),
Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan
tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi umumnya CT {Computed Tomography) scan atau MRI {Magnetic
berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak Resonance Imaging), serta penentuan status fungsi melalui
ditemukan di beberapa daerah di Swiss. pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid. Langkah-
Bagaimana nasib suatu nodul tiroid jinak? Perjalanan langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan
klinik dari suatu nodul belum dipahami sepenuhnya. nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang tersedia dan
Penelitian dari Kuma dkk. (1994) melaporkan dari 134 pengalaman klinik (tabel 5).
pasien dengan nodul jinak (dibuktikan secara sitologis)
yang diamati secara fisik dan ultrasonografi selama 9
Tabel 3. Gambaran Klinik Karsinoma Tiroid pada Pasien
sampai 11 tahun tanpa diberi pengobatan apapun: 4 3 %
dengan Nodul Tiroid Soliter - Eutiroid
nodul akan mengalami regresi spontan, 2 3 % bertambah
Sangat Mencurigakan
besar dan 3 3 % menetap. Yang menarik sebagian besar
Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atau MEN
nodul j i n a k tidak bertambah besar, dan kista dapat
Cepat membesar, terutama sewaktu terapi levotiroksin
m e n g h i l a n g atau m e n g e c i l t a n p a p e n g o b a t a n . Bila Nodul padat atau keras
pasien-pasien tersebut s e b e l u m n y a diobati d e n g a n Sukar digerakkan/melekat pada jaringan sekitar
l-tiroksin, tentu tiroksinlah yang dianggap berperan dalam Paralisis pita suara
mengecilkan nodul tersebut. Limfadenopati regional
Metastasis jauh
Kecurigaan Sedang
KARAKTERISTIK NODUL DAN PENILAIAN RISIKO Umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
Pria
Riwayat iradiasi pada leher dan kepala
Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul
Nodul > 4 cm atau sebagian kistik
ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai
Keluhan penekanan, termasuk dusfagia, disfonia, serak,
berikut:
dispnea dan batuk
Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun
Nodul jinak
nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan Riwayat keluarga : nodul jinak
kemudian menjadi lunak; Struma difusa atau multinodosa
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering Besarnya tetap
jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi BAJAH : jinak
dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang Kista simpleks
sudah berlangsung lama; Nodul hangat atau panas
Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin
Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan
Sumber: Hegedus, 2004 (dimodifikasi oleh penulis)
petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak
selalu mengadakan infiltrasi;
2 0 % nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul Tabel 4. Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid
multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
dapat ditemukan pada 4 0 % keganasan tiroid; Uji diagnostik in vivo :
Ultrasonografi
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar
Sidik tiroid
perlu dicurigai ganas.
C T s c o n / MRI
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran Uji diagnostik in vitro :
kelenjar getah bening regional atau perubahan suara Hormon tiroid dan TSHs
menjadi serak. Kalsitonin
2458 ENDOKRINOLOGI

Teknik BAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya, serta

Tabel 5. Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid
dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan risiko
Jinak (negatif)
yang sangat kecil. Dengan BAJAH, tindakan bedah dapat
Tiroid normal
dikurangi sampai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu
Nodul kolloid
bersamaan meningkatkan ketepatan kasus keganasan pada
Kista
Tiroiditis subakut tiroidektomi. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelompokkan
Tiroiditis Hashimoto menjadi jinak (negatif), curiga {indeterminate) atau ganas
Curiga (indeterminate) (positif) seperti dapat dilihat pada tabel 5.
Neoplasma sel folikular Ultrasonografi. Ultrasonografi memberikan informasi
Neoplasma sel Hurthle t e n t a n g m o r f o l o g i kelenjar t i r o i d dan merupakan
Temuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan
Ganas (positif)
volume kelenjar tiroid serta dapat membedakan apakah
Karsinoma tiroid papiler
nodul tersebut bersifat kistik, padat atau campuran kistik-
Karsinoma tiroid medular
padat. Ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun
Karsinoma tiroid anaplastik
biopsi. Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter,
Sumber: Castro and Gharib ternyata multipel pada gambaran ultrasonogram. Namun
demikian belum diketahui pasti apakah multinodularitas
Gambaran ultrasonogram atau CT scan dari suatu
tersebut (seringkali berukuran <1cm) memiliki makna
nodul dapat diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik
yang sama dengan struma multinoduler pada pemeriksaan
atau campuran padat-kistik. Sedangkan dari penyidikan
klinik atau sidik tiroid. Gambaran ultrasonogram dengan
isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap
karakteristik dan risiko kemungkinan ganas adalah apabila
(uptake) radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul
ditemukan nodul yang hipoechogenik, mikrokalsifikasi,
hangat [warm nodule), panas {hot nodule), atau dingin
batas ireguler, peningkatan aliran vaskular pada nodul
(cold nodule).
(melalui pemeriksaan dengan teknik Doppler), serta bila
W a l a u p u n ada u p a y a untuk m e n c i r i k a n p r o s e s
ditemukan invasi atau limfadenopati regional
keganasan dari suatu nodul, namun sampai sekarang
Masih diperdebatkan risiko keganasan lesi kistik
belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan
dominan yang ditemukan pada ultrasonogram; sebagian
akurat dapat memastikan adanya proses keganasan
peneliti menyatakan bahwa keganasan hanya ditemukan
tersebut.
antara 0.5 sampai 3% pada lesi seperti itu atau bahkan
tidak ada keganasan sama sekali. Di lain pihak ada yang
Biopsi Aspirasi Jarum Halus
berpendapat tingkat keganasan hanya sedikit lebih rendah
Sebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan biopsi
dari lesi padat. Menurut beberapa peneliti lesi hipoekoik
aspirasi j a r u m halus sebagai langkah diagnostik awal
cenderung ganas tetapi kemampuan diskriminannya hanya
dalam pengelolaan nodul tiroid, dengan catatan harus
sekitar 63%, sedangkan lesi hiperekoik jarang ganas (hanya
dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang
sekitar 4 % ) . Adanya halo sempurna {complete halo) di
berpengalaman. Di tangan yang ahli, ketepatan diagnosis
sekeliling nodul lebih menunjukkan lesi jinak, hanya sekitar
BAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil negatif
palsu keganasan antara 1-6%. Sekitar 10% hasil sitologi
positif ganas dan sepertiganya (3-6%) positif palsu, yang
seringkali disebabkan tiroiditis Hashimoto. Sepuluh sampai
20% hasil BAJAH indeterminate atau mencurigakan; kira-
kira 20% dari jumlah tersebut berasal dari nodul ganas. Hal
ini disebabkan kesukaran dalam membedakan lesi ganas
dari tumor sel Hurthle yang jinak atau tumor folikuler
yang kaya sel. Sebagian besar (80%) nodul demikian
memberikan gambaran nodul dingin pada sidik tiroid.
Ketepatan diagnostik BAJAH akan meningkat bila
s e b e l u m biopsi d i l a k u k a n p e n y i d i k a n isotopik atau
ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk menyingkirkan
nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik,
sedangkan ultrasonografi selain untuk m e m b e d a k a n
nodul kistik dari padat dan menentukan ukuran nodul, c
Gambar 1. Gambar ultrasonografi: A Adenoma tiroid; B. Kista
juga berguna untuk menuntun biopsi.
tiroid; C. Karsinoma tiroid
NODUL TIROID
6% nodul dengan halo sempurna dan 16% dengan halo
tidak sempurna {incomplete halo) ternyata ganas.
Sidik tiroid. Sidik tiroid (sintigrafi tiroid; thyroid
merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan
g a m b a r a n m o r f o l o g i f u n g s i o n a l , y a n g berarti hasil
pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid.
Radiofarmaka yang digunakan adalah 1-131, Tc-99m
pertechnetate, Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18 FDG. 1-131
memiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut
dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk
hormon tiroid, sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam proses
trapping. Oleh karena itu ada kemungkinan terdapat
diskrepansi antara sidik tiroid menggunakan 1-131 dengan
Tc-99m pertechnetate {hot atau warm area dengan Tc-99m
pertechnetate bisa jadi cold area dengan 1-131). Pencitraan
dengan Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18 FDG digunakan
untuk mendeteksi sisa jaringan residif karsinoma tiroid
pasca-tiroidektomi atau radiotiroablasi. Berdasarkan
distribusi radioaktivitas pada sidik tiroid dapat dilihat:
Distribusi difus-rata di kedua lobi (normal);
Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas
pada suatu area/nodul, disebut sebagai nodul dingin
{cold nodule);
Penangkapan radioaktivitas pada suatu area/nodul
lebih tinggi dari jaringan sekitarnya, disebut sebagai
nodul panas {hot nodule);
• Penangkapan radioaktivitas di suatu daerah/nodul
sedikit meninggi/hampir sama dengan daerah
sekitarnya disebut sebagai nodul hangat {warm nodule/
area); nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia
jaringan tiroid fungsional di daerah tersebut.
A. Nodul panas di lobus kiri bawah B. Struma multinodosa
C. Nodul dingin di lobus kiri
Gambar 2. Sidik tiroid: A Nodul panas; B. Nodul dingin; C.
Nodul dingin
2459
Nodul tiroid autonom {Autonomously Functioning
Thyroid Nodule=AFTN) adalah nodul tiroid fungsional yg
tampak sebagai nodul panas dan menekan fungsi jaringan
scan)
tiroid normal sekitarnya. Jaringan tiroid normal akan
terlihat berfungsi kembali pada sidik tiroid setelah nodul
tiroid otonom tersebut diablasi dengan iodium radioaktif
atau pembedahan.
Pencitraan isotopik (sidik tiroid) dilakukan untuk
m e n g e t a h u i a p a k a h suatu nodul tiroid m e n a n g k a p
radioaktivitas atau tidak, m e n d e t e k s i tiroid aberan
(misalnya tiroid lingual atau substernal), mendeteksi
j a r i n g a n tiroid sisa pasca-tiroidektomi atau j a r i n g a n
metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi.
Dewasa ini dikembangkan teknik lain yaitu SPECT/CT atau
PET/CTyang merupakan penggabungan antara pencitraan
dengan Single Photon Emmision Computed Tomography
atau Positron Emitted Tomography dengan CT Scan (PET/
CT). Dengan teknik tersebut sekaligus dapat dideteksi
lokasi anatomik dan fungsi dari massa di leher atau tempat
lain yang dicurigai.
Arti klinik dari hasil pencitraan isotopik (sidik tiroid)
dari nodul tiroid dapat dilihat pada tabel 6.
Tabel 6. Pilihan Terapi Nodul Tiroid
1. terapi supresi dengan hormon levotiroksin ;
2. bedah;
3. iodium radioaktif
4. suntikan ethanol {percutaneous ethanol injection);
5. terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi {US
guided laser therapy);
6. observasi, bila yakin nodul tidak ganas
CT scan atau MRI. Seperti halnya ultrasonografi, CT
scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak
d i g u n a k a n secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid.
Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui
posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap
organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan
kompresi trakhea karena nodul.
Studi in-vitro. Penentuan kadar hormon tiroid dan TSHs
diperlukan untuk mengetahui fungsi tiroid. Nodul yang
fungsional (nodul autonom) dengan kadar TSHs tersupresi
dan hormon tiroid normal dapat menyingkirkan keganasan.
Kadar kalsitonin perlu diperiksa bila ada riwayat keluarga
dengan karsinoma tiroid medulare atau Multiple Endocrine
Neoplasia (MEN) tipe 2.
Algoritme diagnostik. Dalam kepustakaan dapat
ditemukan berbagai algoritma pengelolaan nodul tiroid,
yang disusun berdasarkan pengalaman serta fasilitas
diagnostik yang tersedia. Beberapa senter menyusun
algoritma diagnostik dengan menggunakan BAJAH sebagai
alat uji diagnostik awal, diikuti dengan ultrasonografi
dan/atau penyidikan isotopik (kalau fasilitas kedokteran
2460
nuklir tersedia). Sebagai contoh di bawah ini (Gambar 3)
dicantumkan algoritma yang cukup sederhana dan praktis
berdasarkan hasil BAJAH dan penyidikan isotopik seperti
diajukan oleh Mazzaferri.
Algoritme di atas memerlukan fasilitas kedokteran
nuklir dan dapat dimodifikasi dengan melakukan BAJAH
dengan tuntunan ultrasonografi.
Berikutnya pada gambar 4 disajikan algoritma lain yang
disusun oleh Hegedus (2004) dengan catatan sebagai
berikut:
bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan
tanpa melihat hasil BAJAH;
bila kadar TSHs tersupresi, lakukan sidik tiroid; nodul
yg berfungsi bukan kanker;
bila BAJAH non-diagnostik, biopsi ulangan akan
berhasil pada 50% kasus
bila pada USG ditemukan nodul lain dgn ukuran >10
mm, BAJAH diulangi pada nodul.
pilhan pengobatan tsb berlaku untuk nodul padat
dan kistik
bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya: ulangi BAJAH,
bedah atau etanol
hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan
l-tiroksin pada nodul tiroid.
PENGELOLAAN NODUL TIROID
Tindakan atau pilihan terapi apa yang dapat dilakukan
pada nodul tiroid? Pilihannya dapat dilihat pada tabel 6.
Kapan nodul tiroid diamati saja perkembangannya (tanpa
pengobatan), atau diberikan terapi supresi hormonal,
sklerosing, laser, iodium radioaktif, serta kapan pula
Glomerulosa !
Gambar 3. Evaluasi nodul tiroid berdasarkan hasil BAJAH dan sidik tiroid (sumber: Mazzaferri EL)
ENDOKRINOLOGI
dilakukan tindakan bedah? Jawabannya tergantung dari
hasil uji diagnostik dan kebijakan masing-masing senter
Bila risiko keganasan rendah atau hasil BAJAH negatif
pilihannya adalah diamati saja perkembangannya, diberikan
terapi supresi hormonal, terapi sklerosing dengan suntikan
ethanol, atau terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi
(masih dalam taraf eksperimental). Atas pertimbangan
kosmetik tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu
nodul jinak. Sebaliknya bila hasil BAJAH positif ganas,
maka perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.
Perlu dicatat bahwa belum ada data yang membandingkan
hasil dan cost-effectiveness berbagai strategi evaluasi
nodul (misalnya sidik tiroid dan ultrasonografi sebagai
penuntun BAJAH). Demikian juga belum cukup data untuk
membandingkan hasil (termasuk kualitas hidup) dari
berbagai cara pengelolaan nodul jinak.
Terapi supresi dengan l-tiroksin. Terapi supresi dengan
hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang
paling sering dan m u d a h d i l a k u k a n . Terapi supresi
dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin
bermanfaat pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli
setuju melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya
sekitar 20% nodul yang responsif Oleh karena itu perlu
diseleksi pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa
lama, dan sampai berapa kadarTSH yang ingin dicapai. Bila
kadarTSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi dengan
l-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan
memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran
kadar TSH sekitar 0.1 - 0.3 mlU/ml. Biasanya diberikan
selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul
tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan
biopsi ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu
tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan.
—— androgen
 NODUL TIROID
Nodul tiroid
Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan TSHs
TSHs normal atau tinggi
Dugaan kanker Evaluasi klinik
Bedah BAJAH dengan tuntunan
USG
Diagnostik
Ganas Curiga Jinak
Bedah Bedah Alternatif; observasi,
bedah, terapi, levotiroksin,
suntikan ethanol, laser
Gambar 4. Algoritme pengelolaan nodul tiroid soliter (sumber: dimodifikasi dari Hedegus
Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat
diberikan seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti
manfaat terapi supresi jangka panjang tersebut. Banyak
penelitian telah dilakukan tentang manfaat terapi supresi
ini dengan hasil yang tidak konsisten satu sama lain.
Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal
j a n g k a panjang y a n g dapat m e n i m b u l k a n keadaan
hipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa
osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi
hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria
atau wanita yang masih dalam usia produktif, namun
dapat memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca-
menopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan
peningkatan kejadian fraktur.
S u n t i k a n e t a n o l p e r k u t a n {Percutaneous Ethanol
Injection). Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan
m e n y e b a b k a n d e h i d r a s i seluler, d e n a t u r a s i protein
dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark
hemoragik akibat trombosis vaskular; akan terjadi juga
penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable
yang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi
oleh reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant
cells, dan kemudian secara bertahap jaringan tiroid diganti
.dengan jaringan parut granulomatosa
2461
TSHs rendah
I"
Sidik tiroid
Nodul berfungsi
1-131; alternatif;
observasi, bedah,
suntikan ethanol, laser
Non-diagnostik
Ulangi BAJAH dengan
tuntunan USG
Non-diagnostik
Bedah
Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul
jinak padat atau kistik dengan menyuntikkan larutan
etanol (alkohol); tidak banyak senter yang melakukan
hal ini secara rutin karena tingkat keberhasilannya tidak
begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang
sebesar 4 5 % . Di samping itu dapat terjadi efek samping
yang serius terutama bila dilakukan oleh operator yang
tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi
adalah rasa nyeri yang hebat, rembesan {leakage) alkohol
ke jaringan ekstratiroid, juga ada risiko tirotoksikosis dan
paralisis pita suara.
Terapi lodium Radioaktif (1-131). Terapi dengan lodium
radioaktif (1-131) dilakukan pada nodul tiroid autonom
atau nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan
eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga
dapat diberikan pada struma multinodosa non-toksik
terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau
mempunyai risiko tinggi untuk operasi. lodium radioaktif
dapat mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaiki
keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar
pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan
terjadinya tiroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi tiroid
pasca-radiasi seperti hipertiroidisme selintas dan
hipotiroidisme.
2462
Pembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan
dekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul, di
samping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan
patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul
jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang akan
dilakukan pada nodul ganas t e r g a n t u n g pada j e n i s
histologi dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu
diperhatikan adalah penyulit seperti perdarahan pasca-
pembedahan, obstruksi trakea pasca-pembedahan,
gangguan pada n. rekurens laringeus, hipoparatiroidi,
hipotiroidi atau nodul kambuh. Untuk menekan kejadian
penyulit tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh
ahli bedah yang berpengalaman dalam bidangnya.
Terapi laser interstlsial dengan tuntunan ultrasonografi.
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap
eksperimental. Dengan menggunakan "low power laser
energy", energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan
nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada
jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang
dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan
nodul padat-dingin soliter jinak {benign solitary solid-cold
nodule) mendapatkan hasil sbb: pengecilan volume nodul
sebesar44% (median) yang berkorelasi dengan penurunan
gejala penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan
pada kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume
nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah
6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berarti.
Tidak ada korelasi antara deposit energi termal dengan
pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan
pada fungsi tiroid.
KONTROVERSI PENGELOLAAN NODUL TIROID
Seperti diutarakan masih terdapat kontroversi dalam
Tabel 7. Perbandingan Pengobatan Nodul Tiroid Soliter Jinak
J e n i s
Keuntungan
Pengobatan
Bedah Ablasi nodul, m e n g h i l a n g k a n k e l u h a n ,
spesimen utk diagnostik histologi
Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat
memperlambat pertumbuhan nodul dan
menghambat pem-bentukan nodul baru
l o d i u m Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek
radioaktif samping rendah, nodul mengecil sampai 40%
dalam satu tahun
Suntikan Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah, tidak
etanol ada hipotiroidisme, nodul mengecil 4 5 %
dalam 6 bulan
Terapi laser Masih dalam tahap eksperimental
Sumber: Dimodifikasi dari Hegedus, 2004 (8).
ENDOKRINOLOGI
pengelolaan nodul tiroid yaitu mengenai langkah
diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akan
dilakukan. Pertimbangannya meliputi kapan akan dilakukan
ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif,
kapan suatu nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dan
kapan serta bagaimana caranya melakukan tindakan
medik. Hasil survai dari Bennedbaek dan Hegedus yang
dilaporkan dalam Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism menggambarkan perbedaan penanganan
nodul tiroid di a n t a r a para ahli e n d o k r i n a n g g o t a
American Thyroid Association dengan European Thyroid
Association.
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan
langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahli
endokrin Amerika Utara {the American Thyroid Association,
ATA) dan Eropa {the European Thyroid Association, ETA).
Ahli endokrin di ATA lebih j a r a n g m e n g g u n a k a n uji
laboratorik dan pencitraan (penyidikan isotopik dan atau
ultrasonografi), bahkan mayoritas anggota ATA (paling
kurang 2/3) tidak melakukan pencitraan sama sekali.
Penyidikan isotopik dilakukan tergantung hasil BAJAH
(terutama bila BAJAH memberikan hasil indeterminate),
sedangkan ultrasonografi hanya dilakukan pada pasien
tertentu yaitu sebagai penuntun biopsi dan pada nodul
kistik.
Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikan
pengobatan khusus pada nodul tiroid jinak soliter non-
toksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitas
dan penggunaan jangka panjang terapi supresi dengan
levotiroksin, lebih dari 4 0 % anggota ETA dan ATA tetap
memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan
sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).
P e m b e d a h a n hanya d i r e k o m e n d a s i k a n oleh 1 %
anggota ATA dibandingkan 1 dari 4 anggota ETA. Pada
kasus yang diduga ganas, lebih dari 90% anggota ATA
Kekurangan/
Kerugian
Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara,
hipoparatiroidis, hipotiroidisme.
Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuih
kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan
densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi
Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap,
hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan
tirotoksikosis
Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar,
keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko
tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol,
etanol mengganggu penilaian sitologi dan histologi
NODUL TIROID 2463

tidak melakukan biopsi dan langsung melakukan operasi;
sebaliknya hanya setengah anggota ETA yang mengambil
langkah seperti itu.
KESIMPULAN
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah
bagaimana mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan
keganasan serta menghindari tindakan-tindakan yang
sebenarnya tidak perlu dilakukan. BAJAH, ultrasonografi,
dan penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan
kadar TSH merupakan perangkat diagnostik yang paling
sering digunakan dalam evaluasi nodul tiroid. Sedangkan
terapi supresi hormonal, terapi iodium radioaktif,
o p e r a s i , terapi s k l e r o s i n g , atau t e r a p i laser, bahkan
hanya diobservasi saja (pada nodul j i n a k ) merupakan
pilihan pengobatan. Terdapat kontroversi dan perbedaan
pendekatan dalam pengelolaan nodul tiroidi, tergantung
pada p e n g a l a m a n klinik d a n fasilitas y a n g t e r s e d i a .
Sampai sekarang belum tersedia data yang cukup untuk
membandingkan hasil cara-cara evaluasi diagnostik dan
pengelolaan nodul tiroid.
Papini E , Petrucci L., Guglielmi R., et aL Long-term changes in
nodular goiter : a 5-year prospective randomized trial with
levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid
nodules. J Clin Endocrinol Metab i998;83:7803-.
Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, et al. Fate of untreated benign
thyroid nodules. Results of long-term follow-up. World J
Surg 1994;18:495.
Ross DS. Evaluation of thyroid nodule. J Nucl Med 1991;32:2181-
92.
Shaha AR. Controversies in the Management of Thyroid Nodule.
The Laryngoscope 2000,110:18393-.
Singer PA, Cooper DS, Daniels G H et al. Treatment Guidelines for
patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid
cancer. Arch Intern Med 1996;156:216572-.
Welker JO and Orlov D. T h y r o i d N o d u l e . A m F a m P h y s
2003;69:55966-.
Wemeau J-L, Caron P, Schvartz C, et al. Effects of Thuyroid-
Stimulating Hormone suppression with Levothyroxine
in reducing the volume of solitary thyroid nodules and
improving extranodular nonpalpable changes: a randomized,
double blind, palcebo-controlled trial by the French Thyroid
Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:492834-.
Zelmanovitz F, Genro S, and Gross JL. Suppressive therapy with
levothyroxine for solitary thyroid nodules ; a double-blind
controlled clinical study and cumulative meta-analyses. J Clin
Endocrinol Metab 1998;83:38815-.

REFERENSI

Bennedbaek F N and Hegedus L . Management of the Solitary

Thyroid Nodule: Results of a North American Survey. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85(7):24938-.
Castro MR, Caraballo PJ, and Morris JC. Effectiveness of thyroid
hormone suppressive therapy in benign solitary nodules : a
meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:418459-.
Castro MR and Gharib H . Thyroid nodules and cancer. When to
wait and watch, when to refer. Postgrad Med 2000;107(1):113-
24.
Derwahl M, Broecker M, and Kraiem Z. Thyrotropin May Not
Be the Dominant Growth Factor in Benign and Malignant
Thyroid Tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(3):829-
34.
Dossing H, Bennedbaek FN, and Hegedus L. Effect of ultrasound-
guided interstitial laser photocoagulation on benign solitary
cold thyroid nodules - a randomised study. Eur J Endocrinol
2005;152(3):3415-).
Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of
thyroid nodules. Endocrinol and Metab Clin 1997;26(4):778-
800.
Hamburger JL. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy
: use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):3359-.
Hegedus L. The Thyroid Nodule. N Engl J Med 2004;351:1764-
71.
Jenrungs A. Nonisotopic techniques of thyroid imaging. In Werner
and Ingbar's The Thyroid. Braverman L E and Utiger RD (Eds.)
6* edition. Philadelphia, JB Lippincott Comp. 1991:52543-.
Martino E and Bogazzi F. Percutaneous ethanol injection therapy
for thyroid diseases.Thyroid International 2000;5:39-.
Mazzaferri E L . Management of a solitary thyroid nodule. N Engl
J Med 1993;328(8):5539-.
Pacini F and DeGroot LJ. Thyroid Nodule. In Thyroid and its
Disease. DeGroot LJ (Ed.). Thyroid Disease Manager, w w w .
thyroidmanager.org. May 2005 Edition.