INFORM CONCENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT STUDI KASUS)

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.Ayu

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jebus

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai : studi kasus yang
berjudul ‘ FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PRILAKU WUS DALAM MELAKUKAN
PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI ‘

1. perlakuan yang akan diterapkan pada subyek

2. Manfaat ikut sebagai subyek studi kasus
3. bahaya yang akan timbul
4. Prosedur studi kasus
dan prosedur studi kasus mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuati yang berhubungan dengan studi kasus tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia secara sukarela untuk menjadi subyek studi kasus dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Jebus, 26 September 2022

Peneliti Responden

( Ariana) ( Ayu)