FORM SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

DI PUSKESMAS :
TANGGAL :

A. INPUT
NO VARIABEL YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia alur pelayanan MTBS yang efektif

2 Tersedia buku bagan MTBS di ruang
periksa
3 Formulir pencatatan selalu mencukupi
4 Buku KIA selalu mencukupi kebutuhan
5 Tersedia buku register rawat jalan
6 Tersedia alat yang berfungsi baik
a. Termometer axilla
b. Alat pengukur tekanan darah anak
c. Timer/jam tangan dengan jarum detik
d. Timbangan berat badan bayi dan anak
e. Alat ukur panjang dan tinggi badan
f. Pita pengukur LiLa
7 Obat - obatan MTBS selalu mencukupi
8 Tersedia sarana pendukung lain
a. Tempat pelayanan MTBS
b. Ketersediaan air dalam ruangan
c. Pojok Gizi
d. Mineral Mix
e. Imunisasi
f. Laboratorium
g. Pojok URO
h. Farmasi
i. Lain-Lain
9 Tenaga pelaksana MTBS mencukupi
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN
Total Mengikuti Mengikuti Mengikuti Berperan Sebagai Sebagai
JENIS TENAGA Tenaga pelatihan kalakarya pelatihan aktif Fasilitator pendamping
(formal) MTBS Gibur melayani MTBS kalakarya
MTBS (Bersertifikat) MTBS

DOKTER
PERAWAT/
BIDAN
PET GIZI `

B. PROSES
NO VARIABEL YA TIDAK KETERANGAN
1 Pelayanan MTBS dilaksanakan setiap hari
2 Semua balita sakit dan bayi muda dilayani
dengan MTBS
3 Puskesmas Membuat perencanaan
a. Usulan kebutuhan obat MTBS
b. Usulan pengadaan alat untuk MTBS
c. Buku KIA
d. Formulir Pencatatan MTBS
4 Dilakukan diseminasi informasi MTBS
5 Dilakukan supervisi internl (oleh
pendamping/kapus/vasilitator)
6 Adanya keterkaitan MTBS dengan :
a. Pojok URO
b. Pojok Gizi
c. Farmasi/pemberian obat
d. Imunisasi
e. Laboratorium
f. Perkesmas (kunjungan rumah)
g. Program KIA (kunjungan Neonatus)
h. Sistem pencatatan dan pelaporan
C. OUT PUT
DATA 6 BULAN TERAKHIR
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6
1 Jumlah total kunjungan balita sakit
2 Jumlah kunjungan baliota sakit
dilayani MTBS
3 Jumlah total kunjungan bayi muda <
2 bl
4 Jumlah kinjungan bayi muda dilayani
MTBM
Jumlah kasus yang ditemukan
Bayi 2 bulan – 5 tahun
Penyakit sangat berat
Pneomonia berat
Pneomonia
Batuk bukan pneomonia
Diare dehidrasi berat
Diare dehidrasi ringan/sedang
Diare tanpa dehidrasi
Diare Persisten berat
Diare persisten
Disentri
Penyakit berat dengan demam
(Endemis Malaria)
Malaria
Demam mungkin bukan malaria
Penyakit berat dengan demam ( non
endemis malaria)
Demam bukan malaria
Campak dengan komplikasi berat
Campak dengan komplikasi pada
mata dan/ atau mulut
Campak
Dengue berat (Severe Dengue)
Dengue dengan warning signs
Dengue tanpa warning signs
Demam mungkin bukan dengue
Mastoiditis
Infeksi telinga akut
Infeksi telinga kronis
Tidak ada infeksi telinga
Gizi buruk dengan komplikasi
 Gizi buruk tanpa komplikasi
Gizi kurang
Gizi baik
Obesitas
Gizi lebih
Beresiko gizi lebih
Sangat pendek (Severely)
Pendek (Stunted)
Normal
Tinggi (Tall)
Makrosefali
Normal
Mikrosefali
Anemia berat
Anemia
Tidak anemia
Infeksi HIV terkonfirmasi
Terpajan HIV
Mungkin bukan infeksi HIV
Bayi Muda
Penyakit sangat berat/Infeksi bakteri
berat
Infeksi bakteri lokal
Mungkin bukan infeksi
Ikterus berat
Ikterus
Tidak ada icterus
Diare dehidrasi berat
Diare dehidrasi ringan/sedang
Diare tanpa dehidrasi
Infeksi HIV terkonfirmasi
Terpajan HIV : Mungkin infeksi HIV
Infeksi HIV tidak diketahui
Bukan infeksi HIV
Berat badan sangat rendah menurut
umur
Berat badan rendah menurut umur
dan/atau masalah pemberian ASI
Berat badan tidak rendah menurut
umur dan tidak ada masalah
pemberian ASI
Hanya untuk ibu positif HIV
 Berat badan sangat rendah menurut
umur
Berat badan rendah menurut umur
dan/atau masalah pemberian minum
Berat badan tidak rendah menurut
umur dan tidak ada masalah
pemberian minum

Supervisor

1. ………………………………

2. ……………………………..

3. ……………………………..