Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

No RM : No RM :

Nama : Nama :

Usia : Usia :

Diagnosa : Diagnosa :

Tindakan : Tindakan :

DPJP : DPJP :

Penjelasan Paraf Penjelasan Paraf


petugas Pasien / Keluarga petugas Pasien / Keluarga

Penjelasan biaya Penjelasan biaya

Kelas / Ruangan Kelas / Ruangan

……………………….. ………………………..

Bandar Lampung,…………………………………… Bandar Lampung,……………………………………

(dr…………………………………..) (dr…………………………………..)
RM7.2/RI/RSBK RM7.2/RI/RSBK

Anda mungkin juga menyukai