Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Lab. STKIP Jambi
Telanaipura Kota Jambi Provinsi Jambi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Dra. R. ADELINA. M.
Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Kota Jambi.
2. Arsip.
YAYASAN PENDIDIKAN JAMBI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
LABORATORIUM STKIP JAMBI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Lab. STKIP Jambi
Telanaipura Kota Jambi Provinsi Jambi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Murid :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Nomor Induk Siswa / NISN :
4. Kelas Ketika Pindah / Keluar :
5. Alamat Murid :
6. Nama Orang Tua / Wali :
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
8. Alamat Orang Tua / Wali :
9. Lama Belajar Di Sekolah Ini : Kelas VII = . Tahun, . Bulan
Kelas VIII = . Tahun, . Bulan
Kelas IX = . Tahun, . Bulan
10. Tanggal Pindah / Keluar :
11. Pindah / Keluar Ke : Salah Satu SMP di Jambi
12. Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
13. Keterangan : 1. Setelah Pindah/Keluar dari sekolah ini tidak
Dapat diterima kembali
2. Segala administrasi sekolah telah diselesaikan
Jambi,
Kepala
Dra. R. ADELINA. M.
Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Kota Jambi.
2. Arsip.