Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN JAMBI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)


LABORATORIUM STKIP JAMBI

Jl. Slamet Riyadi Broni Jambi Telepon : 0741 – 60673

“ SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR ”


Nomor : 10 / SMP.LAB-STKIP / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Lab. STKIP Jambi
Telanaipura Kota Jambi Provinsi Jambi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Murid : WILFRIT R.J


2. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 9 Agustus 1997
3. Nomor Induk Siswa / NISN : 11971
4. Kelas Ketika Pindah / Keluar : VIII ( Delapan ) Tahun Ajaran 2013 / 2014
5. Alamat Murid : Kuburan Cina
6. Nama Orang Tua / Wali : Parisman Marbun
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Swasta
8. Alamat Orang Tua / Wali : Kuburan Cina
9. Lama Belajar Di Sekolah Ini : Kelas VII = 1 Tahun, - Bulan
Kelas VIII = - Tahun, - Bulan
Kelas IX = - Tahun, - Bulan
10. Tanggal Pindah / Keluar : 18 Juni 2013
11. Pindah / Keluar Ke : Salah Satu SMP di Jambi
12. Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
13. Keterangan : 1. Setelah Pindah/Keluar dari sekolah ini tidak
Dapat diterima kembali
2. Segala administrasi sekolah telah diselesaikan

Jambi, 18 Juni 2013


Kepala

Dra. R. ADELINA. M.

Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Kota Jambi.
2. Arsip.
YAYASAN PENDIDIKAN JAMBI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
LABORATORIUM STKIP JAMBI

Jl. Slamet Riyadi Broni Jambi Telepon : 0741 – 60673

“ SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR ”


Nomor : 10 / SMP.LAB-STKIP / 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Lab. STKIP Jambi
Telanaipura Kota Jambi Provinsi Jambi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Murid :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Nomor Induk Siswa / NISN :
4. Kelas Ketika Pindah / Keluar :
5. Alamat Murid :
6. Nama Orang Tua / Wali :
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
8. Alamat Orang Tua / Wali :
9. Lama Belajar Di Sekolah Ini : Kelas VII = . Tahun, . Bulan
Kelas VIII = . Tahun, . Bulan
Kelas IX = . Tahun, . Bulan
10. Tanggal Pindah / Keluar :
11. Pindah / Keluar Ke : Salah Satu SMP di Jambi
12. Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
13. Keterangan : 1. Setelah Pindah/Keluar dari sekolah ini tidak
Dapat diterima kembali
2. Segala administrasi sekolah telah diselesaikan

Jambi,
Kepala

Dra. R. ADELINA. M.

Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Kota Jambi.
2. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai