LAMPIRAN D

PERSYARATAN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINDUNGAN LINGKUNGAN

KONTRAK RISIKO SEDANG ATAU TINGGI

I. INFORMASI UMUM
A. Judul Kontrak :Jasa Aplikasi Coating dan proteksi Katodik
B. Kontrak ini memiliki tingkat risiko : Sedang ( ) Tinggi (V)
C. Aktivitas khusus dalam kontrak *beri tanda V :
1. Pekerjaan panas (hot work) : Ya (V) Tidak ( )
2. Pekerjaan di dalam ruang terbatas (confined space) : Ya (V) Tidak ( )
3. Pekerjaan di ketinggian (working at height) : Ya (V) Tidak ( )
4. Pekerjaan penggalian (excavation) : Ya (V) Tidak ( )
5. Pekerjaan pengangkatan (lifting) : Ya ( ) Tidak (V)
6. Pekerjaan di bawah permukaan/ di dalam air : Ya ( ) Tidak (V)
7. Pekerjaan menggunakan radiografi : Ya ( ) Tidak (V)
8. Pekerjaan pada jaringan bertegangan tinggi : Ya ( ) Tidak (V)
9. Pekerjaan pengujian bertekanan : Ya ( ) Tidak (V)
10. Pekerjaan dengan pengalihan sementara
sistem keselamatan proses (override) : Ya ( ) Tidak (V)
11. Pekerjaan pigging : Ya ( ) Tidak (V)
12. Pekerjaan menggunakan bahan kimia berbahaya : Ya (V) Tidak ( )
13. Pekerjaan dengan isolasi energi (LOTO) : Ya (V) Tidak ( )
14. Pekerjaan menggunakan alat transportasi : Ya (V) Tidak ( )
15. Pekerjaan menggunakan alat ukur/uji : Ya (V) Tidak ( )
16. Pekerjaan menghasilkan limbah domestik/B3 : Ya (V) Tidak ( )

D. Wakil PERUSAHAAN akan memberikan rincian persyaratan K3LL yang harus dipenuhi dan
dilaksanakan KONTRAKTOR terkait Pekerjaan pada bab berikutnya.
E. Kebijakan, prosedur dan ketentuan K3LL PERUSAHAAN sebagai referensi dapat diunduh oleh
KONTRAKTOR pada tautan https://extranet.medcoenergi.com/partnersite/. KONTRAKTOR
wajib untuk memastikan melalui tautan tersebut secara berkala untuk setiap perubahan yang
ada.
F. KONTRAKTOR harus membuat Rencana K3LL berdasarkan persyaratan K3LL tersebut, dan
disepakati dan disetujui PARA PIHAK serta harus dilaksanakan secara konsisten selama jangka
waktu kontrak berlangsung.

II. PERSYARATAN MINIMUM RENCANA K3LL

Persyaratan berikut ini ditentukan dan diisi dengan tanda (V) oleh Wakil PERUSAHAAN sesuai
dengan jenis Pekerjaan dan tingkat risiko yang akan dijalankan selama masa kontrak. Hal-hal
berikut ini yang dinyatakan wajib, harus dimasukkan ke dalam dokumen Rencana K3LLL
KONTRAKTOR.

Page 1 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 Applicability
NO Persyaratan
Tidak
Wajib
Perlu

1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1 KONTRAKTOR wajib menetapkan Kebijakan K3LL dan NAPZA milik
KONTRAKTOR, mensosialisasikan kepada Pekerja KONTRAKTOR dan V
membuktikan Komitmen dalam bentuk kunjungan manajemen/inspeksi oleh
Manajemen KONTRAKTOR.
2. SASARAN STRATEGIS K3LL
2.1 KONTRAKTOR wajib mempunyai Target & Objektif K3LL yang terukur, sebagai V
acuan dalam membuat program K3LL. Target disusun dalam bentuk Indikator
Kinerja K3LL (HSE Performance Indicator) dan program kerja dituangkan
dalam bentuk Rencana K3LL.

2.2 KONTRAKTOR wajib menyerahkan dokumen Rencana K3LL untuk disetujui

Wakil PERUSAHAAN sebelum mulai melaksanakan Pekerjaan. V

3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA

3.1 KONTRAKTOR wajib memiliki Struktur Organisasi yang jelas dengan
penunjukan pejabat khusus K3LL (Safety Officer/Safety Leader) yang V
memiliki suatu sertifikasi Profesi  Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan dari Lembaga Sertifikasi Profesi dan sesuai perundangan yg
berlaku.
3.2
Safety Officer/Safety Leader memiliki deskripsi Pekerjaan yang mencakup V
aspek K3LL yang berkaitan dengan Pekerjaan yang dikontrakkan, mempunyai
kewenangan untuk menghentikan pekerjaan berbahaya dan memberikan
3.3 saran atau rekomendasi perbaikan.
KONTRAKTOR harus melakukan seleksi tenaga kerja sesuai dengan kriteria V __
yang diminta oleh PERUSAHAAN. Wajib untuk kontrak dengan tenaga kerja berkeahlian khusus
yang diminta PERUSAHAAN
3.4
KONTRAKTOR memberikan induksi K3LL dan orientasi Pekerjaan, dan semua V
Pekerja KONTRAKTOR diwajibkan mengikuti induksi K3LL dan orientasi dari
3.5 PERUSAHAAN.
V
KONTRAKTOR wajib membuat rencana pembinaan tenaga kerja, dengan
mengadakan pelatihan K3LL dan pelatihan keterampilan yang sesuai dengan
Pekerjaan.
3.6 V
Pekerja KONTRAKTOR yang belum pernah mendapatkan pelatihan HSE (dalam
3 tahun terakhir), harus mengikuti program pelatihan HSE yang diterapkan
oleh PERUSAHAAN atas biaya KONTRAKTOR seperti namun tidak terbatas
Basic Fighting, BBS, Hazid, First Aid, Defensive Driving. info
3.7 V
Pekerja KONTRAKTOR tidak diharuskan mengikuti program HSE Training
apabila sudah mengikuti pelatihan yang sejenis dan sesuai ketentuan HSE

Page 2 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 Training, dan disetujui oleh WAKIL PERUSAHAAN. info

3.8 KONTRAKTOR harus memiliki prosedur penggantian pekerja terutama pekerja __

dengan keahlian khusus. Jika terjadi pergantian Pekerja KONTRAKTOR, harus V
dilakukan atas persetujuan Wakil PERUSAHAAN dan dilakukan dengan
pemberitahuan resmi sebelumnya. Wajib untuk kontrak dengan tenaga kerja
__
KONTRAKTOR yang dalam melaksanakan Pekerjaan bekerjasama dengan sub V
3.9 KONTRAKTOR, maka harus memiliki prosedur pengelolaan sub KONTRAKTOR.
wajib untuk kontrak yang menggunakan jasa subKONTRAKTOR __

KONTRAKTOR harus melakukan pengawasan terhadap kinerja Sub V

3.10 KONTRAKTORnya dan audit berkala terhadap sub KONTRAKTORnya. wajib untuk
kontrak yang menggunakan jasa sub kontraktor __
KONTRAKTOR harus memastikan semua pekerja sub KONTRAKTOR juga V
3.11 mendapatkan informasi terkait isu K3LL maupun operasional yang sama
dengan Pekerja KONTRAKTOR. wajib untuk kontrak yang menggunakan jasa subKONTRAKTOR
4 PENGELOLAAN RISIKO
4.1 KONTRAKTOR wajib melakukan analisis risiko bagi seluruh aktivitas yang akan
dilaksanakan selama masa kontrak dalam bentuk risk register dan harus V
disetujui oleh Wakil PERUSAHAAN, antara lain:
a. Risiko keselamatan* V __
b. Risiko kesehatan* V __
c. Risiko lingkungan* V __
d. Risiko keamanan* __ V
e. Risiko logistik* __ V
f. Risiko sosial* __ V
*jika relevan

4.2 KONTRAKTOR wajib membuat program pengelolaan dan pemantauan risiko V

terhadap risiko-risiko yang telah diidentifikasi sebelumnya.
KONTRAKTOR membuat jadwal inspeksi K3LL mandiri maupun inspeksi
4.3 V __
bersama Wakil PERUSAHAAN (SMK3-03) untuk memantau pelaksanaan
program K3LL dan melihat kemungkinan adanya kondisi yang tidak aman atau
tindakan yang tidak aman. Wajib untuk risiko sedang dan tinggi, untuk manpower akan ditentukan
User

Tabel 1. Frekuensi Minimum Inspeksi K3LL User

KONTRAKTOR wajib menyediakan APD dan pakaian kerja untuk semua

4.4
pekerjanya, sesuai dengan pekerjaannya, atas biaya KONTRAKTOR dan V __
melakukan pengawasan untuk memastikan seluruh Pekerja KONTRAKTOR

Page 3 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 menggunakan APD yang standar dan layak sesuai dengan Pekerjaan.
4.5 Persyaratan APD dapat dilihat pada Tabel 3 Tabel 3. Persyaratan dan V __
Kebutuhan Alat Pelindung Diri. wajib, kecuali pengadaan APD ditentukan lain oleh user
4.6 KONTRAKTOR harus melakukan sosialisasi/training cara penggunaan, V __
pemeliharaan dan penyimpanan APD atas biaya KONTRAKTOR. ref. poin 4.6
KONTRAKTOR harus melakukan penggantian APD apabila APD yang digunakan
4.7 oleh Pekerja KONTRAKTOR sudah cacat, rusak, kadaluarsa atau tidak layak V __
pakai. ref. poin 4.6
KONTRAKTOR harus memiliki program pemeriksaan kesehatan Pekerja
KONTRAKTOR baik itu pemeriksaan awal, berkala dan khusus. Rincian jenis V __
4.8 pemeriksaan kesehatan pekerja KONTRAKTOR dan penentuan kategori fit
mengacu pada peraturan PERUSAHAAN. Wajib untuk kontrak dengan tenaga kerja
KONTRAKTOR melakukan pemeriksaan Higiene Industri terhadap fasilitas
kerja KONTRAKTOR yang berada di wilayah operasi PERUSAHAAN. Jika relevan
- Pengukuran kebisingan __ V

- Pengukuran pencahayaan dalam ruangan __ V

- Pengukuran getaran __ V

- Pengujian air bersih __ V

5 MANUAL DAN PROSEDUR

5.1 KONTRAKTOR wajib memiliki dokumen manual dan daftar Prosedur K3LL dan V
Prosedur Operasional lain yang terkait dalam Pekerjaan dan menyerahkan
salinan prosedur kerja kepada PERUSAHAAN untuk diperiksa dan
mendapatkan persetujuan.

5.2 KONTRAKTOR wajib memastikan bahwa Prosedur K3LL maupun operasional V

milik KONTRAKTOR masih sesuai dan berlaku dengan kondisi aktual
Pekerjaan.
5.3 KONTRAKTOR mempunyai jadwal pemeriksaan kepatuhan prosedur kerja oleh V __
Pekerja KONTRAKTOR dan melakukan peninjauan kembali prosedur yang
diperlukan dalam Pekerjaan. wajib untuk risiko sedang dan tinggi kecuali manpower akan
ditentukan User.
5.4
Prosedur kerja ativitas khusus* milik KONTRAKTOR harus disetujui oleh WAKIL
PERUSAHAAN. Jika tidak mendapat persetujuan WAKIL PERUSAHAAN maka V __
menggunakan prosedur milik PERUSAHAAN.
*Pekerjaan yang disebutkan dalam BAB I , kecuali dinyatakan lain oleh User
5.5
KONTRAKTOR membuat rencana pembuangan limbah domestik atau limbah V __
B3 sebelum, selama dan sesudah melakukan Pekerjaan sesuai dengan
prosedur di PERUSAHAAN untuk menjaga kebersihan lingkungan dari
kemungkinan pencemaran. wajib bagi kontrak yang menghasilkan limbah

6 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR, PERALATAN DAN MATERIAL

6.1 KONTRAKTOR menyerahkan daftar dan spesifikasi peralatan kerja serta V __
material yang digunakan.
wajib untuk risiko sedang dan tinggi kecuali jika hanya manpower tanpa peralatan

6.2 KONTRAKTOR melakukan pengelolaan seluruh peralatan dan material yang V __

digunakan dengan:

Page 4 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 a. KONTRAKTOR memastikan peralatan dan material yang akan digunakan dalam V __
kondisi layak pakai dan untuk peralatan ukur terkalibrasi. Ref. Poin 6.1
b. KONTRAKTOR mempunyai jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan berkala
peralatan kerjanya, dan rencana kalibrasi peralatan ukur dan ujinya. V __
Ref.poin 6.1

c. KONTRAKTOR wajib melakukan sertifikasi terhadap peralatan yang

dipersyaratkan sesuai ketentuan dan undang – undang. Jika relevan
V __
6.3 KONTRAKTOR melengkapi bahan B3 yang akan digunakan dilengkapi dengan
Material Safety Data Sheets (MSDS) dalam Bahasa Indonesia. Jika relevan
V __
KONTRAKTOR harus memiliki prosedur Management of Change (MOC) untuk
6.4
mengatur jika terjadi perubahan terhadap peralatan/pekerja yang akan
V __
digunakan dalam kontrak, baik berupa perubahan spek, jumlah, maupun
perubahan prosedur pengoperasiannya. Ref.poin 6.1
7 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
7.1 KONTRAKTOR memuat prosedur untuk investigasi suatu kecelakaan maupun V __
nearmiss. Wajib untuk risiko sedang dan tinggi kecuali man power

7.2 KONTRAKTOR harus melakukan penyelidikan awal apabila terjadi kecelakaan V __

untuk mengetahui penyebab kecelakaan. Ref.poin 7.2

7.3 Laporan Awal Insiden harus diserahkan dalam jangka waktu berikut: V

• Fatality Incident, Loss Time Injury (LTI), Restricted Work Injury (RWI)
dan Medical Treatment Injury (MTI) paling lambat 6 (enam) jam setelah
kejadian
• Spill, paling lambat 6 (enam) jam setelah kejadian terjadi.
• Property damage, paling lambat 6 (enam) jam setelah kejadian.
• Traffic Incident paling lambat 6 (enam) jam setelah kejadian.
• Fire/Explosion Incident paling lambat 6 (enam) jam setelah kejadian
terjadi.
• First Aid Incident (FAI), paling lambat 24 (dua puluh empat) jam setelah
kejadian terjadi.
• Nearmiss, kasus hampir celaka paling lambat 24 (dua puluh empat) jam
setelah kejadian terjadi.
KONTRAKTOR harus mendokumentasikan setiap laporan insiden beserta hasil V __
7.4
investigasinya. Wajib untuk risiko sedang dan tinggi kecuali manpower
7.5 Jika terjadi kecelakaan, KONTRAKTOR harus melakukan penanggulangan agar V __
dampak kecelakaan dapat seminimal mungkin. Wajib untuk risiko sedang dan tinggi
kecuali manpower

7.6 Jika terjadi kecelakaan, KONTRAKTOR harus membuat program tindakan V __

perbaikan dan pencegahan agar kasus yang sama tidak terulang. Wajib untuk risiko
sedang dan tinggi kecuali manpower

8 TANGGAP DARURAT
8.1 KONTRAKTOR membuat prosedur dan rencana latihan tanggap darurat sesuai
dengan Kontrak Kerja yang disepakati dan disetujui oleh PERUSAHAAN V
kemudian disosialisasikan kepada seluruh pekerjanya. Wajib untuk semua risiko
Pekerjaan, kecuali manpower

8.2 KONTRAKTOR dan atau Pekerja KONTRAKTOR harus mengerti, memahami dan
berpartisipasi dalam melaksanakan pelatihan prosedur tanggap darurat yang V
telah dibuat baik oleh KONTRAKTOR maupun PERUSAHAAN. Wajib untuk semua
tingkat risiko pekerjaan

Page 5 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 KONTRAKTOR menyerahkan daftar peralatan pertolongan pertama pada
kecelakaan (P3K) yang akan digunakan di lokasi Pekerjaan. Daftar alat P3K ini
8.3 harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Wajib untuk risiko sedang dan tinggi kecuali V
manpower

9 KOMUNIKASI K3LL

9.1 KONTRAKTOR yang memiliki pekerja dengan jumlah minimal 10 orang dan
rutin bekerja wilayah kerja PERUSAHAAN secara kontinyu selama masa V _
kontrak, harus memiliki rencana komunikasi K3LL berupa rapat K3LL berkala
yang dihadiri oleh seluruh Pekerja KONTRAKTOR, dengan jumlah minimal
rapat K3LL : 3 kali selama kontrak berlangsung.
wajib untuk kontrak risiko sedang dan tinggi kecuali yang disebut dalam poin 9.1

9.2 KONTRAKTOR wajib membuat program dan teknik promosi untuk kampanye V
kesadaran terkait isu K3LL.
KONTRAKTOR dan Pekerja KONTRAKTOR harus melakukan Safety talk dan
9.3 V
Tool Box Meeting sebelum Pekerjaan dimulai, serta meeting pergantian shift
bagi Pekerja shift.

10 PENCATATAN DAN PELAPORAN KINERJA K3LL

10.1 KONTRAKTOR wajib melakukan pencatatan insiden, nearmiss, jam kerja V

selamat, jumlah obervasi perilaku, tumpahan, kasus penanganan medis dan
kerusakan peralatan.

KONTRAKTOR membuat laporan tertulis kinerja K3LL KONTRAKTOR kepada

10.2 V
PERUSAHAAN selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulan. Isi dari laporan ini
sekurang-kurangnya:
 Jumlah tenaga kerja,
 Jam Kerja dan Jam Kerja Selamat
 Jumlah insiden di periode tersebut
 Jumlah observasi perilaku dan laporan Hazard & Nearmiss
 Laporan pelaksanaan Rencana K3LL periode tersebut

10.3 KONTRAKTOR melaporkan kepada perusahaan kinerja K3LL 6 bulanan yang

sekurang-kurangnya terdiri dari:
 Rekapitulasi dari hal-hal yang disebutkan dalam nomor 1 di atas, selama V
periode 6 bulan
 Penghargaan K3LL yang diterima (jika ada)

11 AUDIT DAN TINJAUAN SMK3LL

11.1 KONTRAKTOR membuat Audit Rencana K3LL terkait dengan pekerjaannya,

baik yang dilakukan mandiri, oleh pihak ketiga maupun inspeksi bersama V
Wakil PERUSAHAAN. Berikut adalah rujukan rencana audit Rencana K3LL yang
dilakukan oleh user:

Tabel 2. Frekuensi Minimum Audit Rencana K3LL Kontraktor oleh User

Page 6 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 *Wajib untuk risiko sedang dan tinggi

11.2 Manajemen KONTRAKTOR memiliki program dan prosedur tinjauan

manajemen terhadap pencapaian kinerja K3LL. V

12 LAIN-LAIN
Pekerja KONTRAKTOR harus mendapat mendapat jaminan perlindungan risiko V
12.1
kesehatan dan keselamatan kerja berupa keikutsertaan dalam program BPJS
Kesehatan dan Ketenagakerjaan.

III. ALAT PELINDUNG DIRI

Persyaratan berikut ini ditentukan dan jika dibutuhkan maka diberi dengan tanda (V) oleh Wakil
PERUSAHAAN sesuai dengan jenis Pekerjaan dan tingkat risiko yang akan dijalankan selama masa
kontrak. Hal-hal berikut ini yang dinyatakan wajib, harus disediakan oleh Kontraktor.

Tabel 3. Persyaratan dan Kebutuhan Alat Pelindung Diri

No Jenis Alat Fungsi & Jenis Pekerjaan yang Contoh Foto/ Kebutuhan Catatan
Pelindung Sesuai Ilustrasi (beri tanda v)

1. Kepala
Safety Helmet Kegunaan:
Melindungan dari benturan, V Per-
OSHA 29 CFR kejatuhan benda, benda terbang, syaratan
1910.135 dan sengatan listrik dan terbakar minimal
ANSI
Z 89.1 & 2, Kode warna (color code) pada Safety
2009. Helmet (Safety Helmet) pekerja Contoh Half Brim
digunakan untuk memudahkan
pengawasan dengan mengenali
status setiap pekerja ditempat kerja
sebagai berikut:
Kuning: untuk pekerja kontraktor
/pihak ke 3 (tiga)
Contoh Full Brim

Page 7 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 2. Pendengaran
Ear Muff & Ear V
Plug Melindungi indra pendengaran dari
bahaya bising di lingkungan kerja.
OSHA 29 CFR
1910.95
Ear muffs, adalah tipe pelindung
yang apabila dipakai, akan pas
menutupi seluruh bagian luar telinga,
berbentuk mangkok, mempunyai
lapisan penahan suara.

Ear plugs, adalah tipe pelindung yang

dipasang tepat masuk kedalam liang
telinga.

3. Mata
Safetty Kegunaan:
Goggles Melindungi mata dan wajah dari V Per-
bahaya seperti: partikel terbang, syaratan
OSHA logam cair, bahan kimia cair, asam minimal
1910.133 (Eye atau cairan caustic, gas atau uap
and Face kimia atau radiasi cahaya yang
Protection) & membahayakan.
ANSI Z87.1 –
2003 (Practice
for
Occupational
Eye & Face Contoh
Kacamata safety dan Safety Goggle
Protection)
4. Wajah
OSHA Kegunaan:
1910.133 (Eye Melindungi mata dan wajah dari
and Face bahaya seperti: partikel terbang,
Protection) & logam cair, bahan kimia cair, asam
ANSI Z87.1 – atau cairan caustic, gas atau uap
2003 (Practice kimia atau radiasi cahaya yang
for membahayakan. Pelindung Wajah (face shield)

Occupational
Eye & Face
Protection)

Pelindung Wajah (Welding Helmet)

Page 8 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 5. Kaki
OSHA Kegunaan: V Per-
1910.136 Melindungi dari benda jatuh atau syaratan
(Foot berputar, benda tajam, logam cair, minimal
Protection) permukaan yang panas dan licin,
atau ANSI electrical hazard, dll.
Z41.1 1999 & Contoh: Sepatu Safety lokasi
kering
ANSI Z 41 –
2005 (US).

Contoh: Sepatu Safety

lokasi berlumpur

Contoh: Sepatu Safety untuk

handling bahan kimia

Pelindung percikan material

Sebagai informasi tambahan, Leg panas (contoh, saat
pengelasan)
Protection digunakan untuk
memberikan perlindungan yang lebih
terhadap tungkai kaki dari bahaya
percikan material – material
berbahaya.

Pelindung tulang kering

(contoh, pemotongan
logam)

Safety shoes + pelindung

punggung kaki

6 Pernafasan

Page 9 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 a. Non Toxic Particle Kegunaan:
Mask Menghindari dari terhirupnya
bubuk serpihan kayu & logam

b. Dust/ Mist Kegunaan:

Respirator Melindungi dari terhirupnya
P series (oil Partikulat non-oil mechanically &
proof), thermally generate seperti debu
Dilengkapi (dust), kabut (mist) & uap/asap
dengan (fumes) yang tidak mengandung
exhalation valve racun/ zat berbahaya. Tidak untuk
penggunaan dalam waktu paparan
yang panjang.
d. Triangular Filter Kegunaan:
mask Melindungi dari terhirupnya debu
Dilengkapi filter tidak beracun.
yang dapat
diganti

e. Sabre Full Face Kegunaan: V

Mask Melindungi terpapar oleh percikan
(splashes), sparks & kontaminan

f. Air Purifier Kegunaan: V

Respirator Melindungi terpapar dan
terhirupnya partikel padat, gas, uap
cairan

Jenis partikel/ gas/ uap tsb yang

dapat disaring tergantung jenis
filter yang digunakan, sesuai
spesifikasi yang disebutkan oleh
produsennya

7 SCBA (Self contained Breathing Apparatus)

a. Tipe 30’ Rescue Kegunaan:
Unit Melindungi dari toxic fumes, spray
or contamination

Penggunaan umum:
Untuk Rescue / Penyelamatan
dalam:
- kondisi yang berpotensi terjadi
inhalasi gas (beracun atau tidak),
- inhalasi partikulat,
- inhalasi biological partikulat
- kekurangan oksigen (<19.5%)
- confined space, dll
b. Tipe 10’ Escape Kegunaan:
Unit Melindungi dari Toxic fumes, spray
or contamination

Catatan:
Hanya untuk keluar dari lokasi

Page 10 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 keadaan darurat confined space,
gas beracun, kebakaran dengan
banyak asap, dll., untuk menuju
tempat aman
c. Tipe Airline Work Kegunaan:
Unit Melindungi dari toxic fumes, spray
or contamination

Catatan:
Tidak untuk digunakan dalam
lingkungan IDLH (Immediately
Dangerous to Life or Health)

8 Tangan
a. Welding Gloves Kegunaan:
 Memberikan perlindungan
Material: Kulit terhadap percikan api dan panas
 Melindungi hingga ke lengan
 Tahan terhadap nyala api

Penggunaan Umum:
Pengelasan
b. Chemical Handling Gloves
i. Bahan Neoprene Kegunaan:
luka, lecet, pelarut organik, minyak,
pelumas, dan petrokimia. Antara
lain: Chlorine, Corexit (s) with
Gluteraldehyde, Sulfur Compounds

ii. Bahan Nitrile Kegunaan: V

luka yang sangat baik, melindungi
terhadap pelarut dan bahan kimia,
antara lain:
Amines, Cleaning Solvents, Crude,
Condensate, NGLs, Diesel Fuel,
Ethylene Glycol, Gasoline, Greases,
Corexit (s) with Isopropanol, Lube
Oils/Napthas, Pesticides, Varsol
iii. Bahan PVC Kegunaan:
kelebihan asam, lemak dan
hidrokarbon minyak bumi dan
pelarut.

iv. Bahan Butil Karet Kegunaan:

pelarut teroksigenasi dan oksidasi
kimia, misal:
Acetone Methanol, Methylethyl
Ketone
v. Bahan Polivinil Kegunaan:
Alkohol Bahan kimia biphenyle (PCB),
hidrokarbon aromatik, ester,
alifatik dan pelarut organik, dan
sebagian keton. Antara lain
Breaxits with Naptha, Toluene,

Page 11 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 Xylene, Trichloroethane, 1, 1, 1
vi. Bahan Nitrile atau Kegunaan:
Neoprene Inorganic Acids (i.e., Sulfuric Acid),
Inorganic Bases (i.e., Caustic Soda),
NAF (Non-Aqueous Fluid), OBM (Oil
Base Mud)
c. Electrical Gloves Sarung tangan pelindung Listrik
Bahan: Karet HARUS dipilih berdasarkan kelas
sarung

d. Medical Exam Kegunaan:

Gloves Untuk penggunaan medis
 Tahan abrasi
Bahan: Nitrile  Tahan Tusukan
atau Lateks  Terbuat dari bahan yang tepat
guna
 Nyaman digunakan

e. Food Handling Kegunaan:

Gloves Untuk handling makanan dan
minuman:
Bahan:  Tahan abrasi
Nitrile atau Lateks  Tahan Tusukan
 Terbuat dari bahan yang tepat
guna
 Nyaman digunakan

d. Cut Resistant Gloves

i. Bahan tahan Kegunaan:
potong/ robek Melindungi dari resiko tersayat
(berbalut bahan atau terpotong:
stainless steel)  Sarung tangan pelindung tahan
potong /robek dari benda tajam
(pisau)
 Bahan lembut, nyaman
 Dapat dicuci dan digunakan
secara berulang untuk jangka
waktu yang lama
ii. Bahan tahan Kegunaan:
potong/ robek Melindungi dari resiko tersayat
(inti dililit oleh atau terpotong:
bahan stainless  Sarung tangan pelindung tahan
steel) potong /robek dari benda tajam
(pisau) atau benda tajam lainnya
terbuat dari besi.
 Pelindung bersifat elastis,
nyaman dan aman.
 Tahan lama, fleksibel dan kuat
 Dapat dicuci dan aman

Page 12 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 iii. Baja Mesh Gloves Kegunaan:
Melindungi dari resiko tersayat
atau terpotong:
 Mudah dibersihkan dan
disterilkan
 Anti Potong
 Memberikan perlindungan
tambahan untuk bagian
pergelangan
 Fleksibel
 Nyaman, tanpa menyebabkan
tangan kelelahan yang
berlebihan
iv. General Purpose - Kegunaan:
Cut Resistant Melindungi dari resiko tersayat
Gloves atau terpotong:
EN 388 Rating;  Tahan terhadap air
ASTM:Cut Level 3  Memperkuat jempol dan jari
telunjuk
 Extended neoprene cuff West Chester - R2 Safety
 Tahan terhadap minyak Cut

9 Tubuh
a. Coverall FRC Kegunaan: V
Melindungi untuk pekerjaan -
pekerjaan yang beresiko tinggi di
area hydrocarbon dan memiliki
resiko kebakaran. Contoh : saat
operasi Drilling, Workover/Well
service, fasilitas Produksi, offshore,
Pemadam Kebakaran
Kegunaan:
Melindungi pekerja yang bekerja di
area non hidrocarbon, contoh :
b. Coverall Cotton Konstruksi, site visit, Inspeksi

c. 2 pieces Suits/ Kegunaan:  

skin Covering Melindungi pekerjaan di area non
Clothing hydrocarbon, seperti : Konstruksi,
Jeans/Cotton operator alat berat.

d. Encapsulatin suit Kegunaan:

Melindungi dari resiko paparan
bahan kimia dan limbah B3.

Page 13 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 e. Electrical Flash Kegunaan:
Suit Digunakan pada pekerjaan
bertegangan Listrik seperti
melakukan pengukuran,
penyambungan, pemutusan dan
keadaan bertegangan sehingga
aman dari electrical shock.
f. High-visibility Kegunaan:
clothing Agar mudah terlihat terutama jika
pekerja berada di tempat yang
kurang pencahayaan – malam hari
dan berisiko tidak terlihat dengan
mudah oleh pekerja lain.

g. Welding Jacket Kegunaan:

Melindungi dari bahaya radiasi
Bahan: Leather panas dan percikan api, seperti:
Welding, grinding and brazing

Appron Kegunaan:
Melindungi dari bahaya radiasi
Bahan : Leather panas dan percikan api, seperti:
h. Welding, grinding and brazing

Kegunaan:
Appron Sebagai pakaian tambahan yang
berfungsi melindungi pekerja dari
i.
Bahan : resiko yang mungkin timbul pada
Oil Cloth or PVC pekerjaan memasak dan mencuci.

 Laboratory Kegunaan:
Appron Melindungi pekerja saat melakukan
sampling, pengetesan yg
j. menggunakan bahan kimia, pada
laboratorium dan clinic

Kegunaan:
Memberikan proteksi terhadap
Lab coat Lengan percikan bahan kimia, proteksi
panjang, kerah bahaya thermal, serta tahan
k.
terbuka dan pelindung terhadap gesekan.
selutut

Kegunaan:
Lab coat, knitted Melindungi pekerja dari paparan
cuff Lengan bahan kimia, proteksi bahaya
l. panjang, kerah thermal dan gesekan. Namun ini
terbuka dan lebih cocok terhadap bahaya
selutut penggunaan Laser.

Page 14 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 Kegunaan:
Lab coat, red Untuk pekerjaan yang memiliki
collar bahaya terhadap Radiologi.
m. Lengan panjang
dengan kerah
terbuka

Kegunaan:
Melindungi dari bahaya panas dan
n. jillatan api. Lengan panjang dengan
Lab coat, flame kerah terbuka dan selutut
resistant

Kegunaan:
Melindungi dari percikan bahan
Lab coat Lengan kimia, proteksi bahaya thermal dan
panjang, kerah gesekan.
o.
terbuka dan
selutut

Kegunaan:
Lab Coat, Melindungi dari percikan bahan
Disposable. kimia, proteksi bahaya thermal dan
Bahan seperti gesekan.
p.
Tyvex, Tychem, Lengan Panjang, kerah terbuka,
kleenguard and selutut, dan tidak di design untuk
similar fabric dicuci (disposable).

q. Fire Suit Kegunaan:  

Melindungi pekerja yang bertugas
untuk fire fighting.

r. Rompi Penggunaan:
Pelampung, Digunakan untuk bekerja di
perairan (laut, sungai, danau,
Mengacu pada kolam dan tempat berair lainnya)
United State mempunyai risiko hanyut dan
Coast Guard tenggelam, untuk itu perlu
(USCG) atau dipersiapkan alat pelindung diri
setara dengan berupa alat pelampung yang
spesifikasi OSHA berfungsi melindungi agar tidak
33CFR Subpart tenggelam.
146.20.
Rompi Pelampung digunakan saat
bekerja diatas air

Page 15 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 s. Baju Pelampung, Kegunaan:
Digunakan untuk bekerja di
Spesifikasi: perairan (laut, sungai, danau,
- Federal kolam dan tempat berair lainnya)
Aviation mempunyai risiko hanyut dan
Administration tenggelam, untuk itu perlu
(Approved dipersiapkan alat pelindung diri
Aviation Safety berupa alat pelampung yang
Life Jacket) berfungsi melindungi agar tidak
untuk tenggelam.
penumpang
helicopter. Jaket pelampung digunakan saat
melakukan perjalanan di perairan
- SOLAS
untuk
penumpang kapal
10. Full Body Kegunaan:
Harness, Lanyard Digunakan untuk menahan
and Fall Arestor, pemakainya agar tidak terjatuh
Anchor point and atau menahan agar tidak
Lifelines, terhempas serta meminimalkan
mengacu pada dampak pada tubuh pekerja saat
Standar OSHA 29 terjatuh/ terlepas dari pegangan.
CFR 1926 Subpart
M, Fall Protection
dan 1926.502,
Fall Protection
Systems Criteria
and Practices

11. Alat Pelindung Diri Lain

(ditentukan oleh User)

IV. PEMBINAAN KONTRAKTOR

a. Wakil manajemen KONTRAKTOR dan Wakil PERUSAHAAN yang ditunjuk harus melakukan
pertemuan regular berkala membahas permasalahan namun tidak terbatas pada isu K3LL,
kinerja KONTRAKTOR terkait aspek K3LL maupun kualitas Pekerjaan, progress pelaksanaan
Rencana K3LL maupun progress pelaksanaan kontrak setidaknya satu kali dalam empat (4)
bulan atau simultan dengan pelaksanaan inspeksi bersama K3LL (SMK3-03) sesuai dengan
tingkat risiko pekerjaannya.
b. Pimpinan KONTRAKTOR dan Dept. Head/Asset Operation Manager PERUSAHAAN melakukan
komunikasi dua arah yang baik secara berkala untuk melakukan koordinasi mengenai
pelaksanaan kontrak secara umum, isu-isu terkait K3LL dan kinerja KONTRAKTOR terkait
aspek K3LL dan kualitas, setidaknya satu kali dalam enam bulan secara kolektif.
c. KONTRAKTOR melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan atas temuan-temuan dalam
jangka waktu dan kriteria yang ditentukan PERUSAHAAN.

V. EVALUASI DAN SANKSI KINERJA K3LL KONTRAKTOR

Page 16 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 Selama pelaksanaan Kontrak, PERUSAHAAN akan melakukan penilaian keseluruhan terhadap
pelaksanaan dan hasil Pekerjaan, termasuk di dalamnya aspek K3LL. Kriteria evaluasi kinerja
K3LL KONTRAKTOR meliputi pelaksanaan aspek-aspek termasuk tetapi tidak terbatas pada
Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan(“SMK3LL”) dan
ketentuan lain yang berkaitan dengan pelaksanaan Pekerjaan, seperti:

a. PERUSAHAAN berhak melakukan evaluasi kinerja K3LL, kemudian memberi penilaian dalam
kategori Baik (Good), Sedang (Medium) dan Buruk (Bad) saat melakukan pembayaran
tagihan (Work Acceptance Notice-WAN) dan nilai keseluruhan selama kontrak akan
tercermin pada laporan evaluasi akhir. Penilaian akan ini didasarkan pada beberapa
kriteria, seperti:
- Baik (Good), jika dalam melaksanakan Pekerjaan tidak terjadi kecelakaan
akibat kelalaian dan/atau hanya ditemukan beberapa pelanggaran K3LL ringan
yang tidak mengganggu Pekerjaan.
- Sedang (Medium), jika dalam melakukan Pekerjaan terjadi kecelakaan ringan
(P3K, MTC) akibat kelalaian dan/atau ditemukan Pelanggaran K3LL yang
mengganggu Pekerjaan.
- Buruk (Bad), jika dalam melakukan Pekerjaan terjadi kecelakaan berat
(minimal RWC)
b. Selain poin a di atas, PERUSAHAAN juga berhak memberi sanksi administrasi terhadap
pelanggaran dalam pelaksanaan Rencana K3LL yang telah disepakati bersama dan terhadap
pelanggaran ketentuan/aturan K3LL PERUSAHAAN maupun regulasi yang berlaku.
c. Dalam hal KONTRAKTOR mengalami dan/atau menurut hasil penyelidikan PERUSAHAAN
menyebabkan terjadinya Insiden dan/atau Kecelakaan yang berdampak terhadap
PERUSAHAAN, maka PERUSAHAAN berhak menentukan Sanksi Administrasi berdasarkan PTK-
007/SKKMA0000/2017/S0 revisi-04 kepada KONTRAKTOR sebagai berikut:

KUNING MERAH HITAM

CIDERA

 Cidera atau sakit ringan yang  LTI, atau  Fatality

memerlukan perawatan medis  Permanent Partial Dissabilities
(MTC / Medical Treatment
Case),> 1x, atau
 Kerja Terbatas (RWC / Restricted
Workday Case) atau ditransfer
sementara ke pekerjaan yang
lebih ringan, 1 x, atau
 Cidera P3K (FAI) yang
mempengaruhi pekerjaan.

TUMPAHAN

1 bbl<tumpahan< 15 bbls, atau Tumpahan minimum 15 bbl, atau

Kerusakan dengan dampak
lingkungan ringan dan berefek
dalam waktu singkat, dapat
dikembalikan seperti semula dalam
waktu 1 tahun.
menimbulkan kerusakan dengan
minimum dampak lingkungan
sedang dan berefek dalam waktu
menengah, dapat dikembalikan
seperti semula dalam waktu 1-3
tahun.

VI. PERATURAN DASAR

Peraturan yang harus ditaati oleh KONTRAKTOR dalam melaksanakan Pekerjaan antara lain:
A. Peraturan K3LL

Page 17 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 1. Buku Pertambangan (Mijn Politie Reglement)
2. Undang-Undang No. 1 tahun 1970 mengenai Peraturan Keselamatan Kerja Pemerintah
3. Undang-Undang No. 32 tahun 2009 mengenai Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
4. UU No.22/2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
5. PP No.19/1973 tentang Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang Pertambangan
6. PP No.17 tahun 1974 tentang Pengamanan Pelaksanaan Ekporasi dan Eksploitasi Minyak
dan Gas Bumi di daerah Lepas Pantai.
7. PP No. 31 tahun 2006 mengenai Pelatihan Nasional.
8. PP No. 50 tahun 2012 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
9. Peraturan Menteri Pertambangan dan Energi No. 03.P/123/M.PE/1986 dan/atau
No.07.P/075/M.PE/1991 tentang sertifikasi Tenaga Teknik Khusus Pertambangan Minyak
dan Gas Bumi dan Pengusahaan Sumber Daya Panas Bumi beserta aturan pelaksanaannya.
10. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 111.K/70/MEEM/2003 tentang
Pemberlakuan Standard Nasional Indonesia Kompetensi Kerja Tenaga Teknik Khusus
Minyak dan Gas Bumi
11. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
12. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980 Tentang:
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
13. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.03/MEN/1982 Tentang
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
14. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I no.PER/13/MEN/2011 Nilai Ambang
Batas Faktor Fisika dan Faktor Kimia di Tempat Kerja.
15. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 70 tahun 2016 tentang Standard dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Kerja Industri.
16. Kebijakan K3LL dan NAPZA PERUSAHAAN.
17. Aturan K3LL PERUSAHAAN (”HSE Rules”, baik Golden Rules maupun Life Saving Rules).
18. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia, Nomor:
PER.15/MEN/VIII/2008 tentang Pertolongan Pertama pada Kecelakaan di Tempat Kerja.

B. Peraturan terkait Kompetensi Tenaga Kerja

KONTRAKTOR harus memastikan sertifikat kompetensi Pekerja yang terlibat dalam Pekerjaan,
masih berlaku sesuai yang dipersyaratkan seperti namun tidak terbatas pada SIO, SIM/KIM,
STR, sertifikat las, dan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. : Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata Cara
Penunjukan, Kewajiban dan Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transkop Nomor : PER.01/MEN1976 tentang Kewajiban
Latihan Hiperkes Bagi Dokter Perusahaan.
a. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.Per.01/MEN/1979 Tentang
Kewajiban Latihan Hygiene Perusahaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Bagi Tenaga
Para Medis Perusahaan.
4. Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan
Kebakaran di Tempat Kerja

Page 18 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018
 5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.02/MEN/1982 tentang
Kwalifikasi Juru Las
6. Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan
Ketenagakerjaan No.: Kep.311/BW/2002 tentang Sertifikasi Kompetensi Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Teknisi Listrik
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1989 tentang Kwalifikasi dan syarat-
syarat Operator Keran Angkat

C. Peraturan Terkait Peralatan

KONTRAKTOR harus memastikan sertifikat kelayakan peralatan yang digunakan dalam
Pekerjaan, masih berlaku sesuai yang dipersyaratkan dan sesuai peraturan perundangan yang
berlaku:
1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.04/MEN/1985 tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan
Angkut
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. 03/MEN/1999 tentang Syarat-syarat Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang.

Akhir dari Lampiran D

Page 19 of 19 Exhibit D
Risiko_Sedang Tinggi2018