SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Perusahaan : PT c
Direktur :
Alamat Kantor : Jalan

Dalam hal ini bertindak selaku penanggung jawab untuk dan atas nama:

Jenis Kegiatan : Industri

Lokasi Kegiatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami bersedia untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup
sebagaimana tercantum dalam dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) yang telah disetujui.
2. Kami bersedia dipantau pengelolaan lingkungannya oleh Instansi yang berwenang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Kami bersedia melaporkan secara periodik hasil pelaksanaan kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup kepada Bupati Bandung Barat melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bandung Barat setiap 6 (enam) bulan sekali, terhitung sejak tanggal diterbitkannya
persetujuan dokumen UKL-UPL.
4. Apabila dikemudian hari terjadi dampak lingkungan (termasuk komponen sosial kemasyarakatan) yang
belum tercantum, direncanakan dan diperkirakan dalam Dokumen UKL-UPL yang telah disetujui dan
segala akibat yang timbul berkaitan dengan hal tersebut, maka kami bersedia mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
5. Apabila terjadi perluasan, pemindahan dan/atau perubahan rencana kegiatan yang menyebabkan
perubahan substansi dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) yang menjadi acuan pengelolaan lingkungan hidup rencana kegiatan tersebut, maka
kami bersedia memperbaiki dan menyusun ulang dokumen UKL-UPL tersebut.
6. Apabila terjadi kelalaian dan/atau penyimpangan yang dilakukan oleh pihak Kami bersedia
bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Bandung Barat, 03 November 2020

Hormat saya,

x
Direktur