SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Bukti Penerimaan oleh DLH Kab

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Bantul
Nama : Bonaventura Ardi Nugroho Nomor : /SPPL/DLH/ /20
Jabatan : Direktur PT. Tride Agro Mandiri Tanggal :
Suryotarunan NG I/457 Peneri :
Alamat : RT024/RW004, ma
Ngampilan, Yogyakarta
No.
Telepon : (harap di isi)

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama usaha : Kebun Buah Langka Sedayu
Alamat usaha : Pedukuhan Sundi Kidul, Desa Argorejo, Kecamatan Sedayu
Nomor Telp.
Perusahaan : (harap di isi)
Jenis Usaha / Sifat
usaha : Agrowisata Edukasi, Konservasi Tanaman Buah
(isi dengan kapasitas pengunjung sekali kunjungan yg
Kapasitas Produksi : mampu dilayani)
Luas bangunan : (sesuai IMB)
Luas tanah : 4.463 m 2
m2

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1
. Lalu lintas / parkir pengunjung

2
. Timbulan sampah

3
. Limbah cair domestik

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui :
1 Pengelola (harap di isi pengelolaan yang dilakukan terhadap lalu lintas /
. an : parkir)
........................................................................................................
.............................
Pemantau (harap di isi kapan pengelolaan yang terhadap lalu lintas / parkir
an : dipantau)
........................................................................................................
.............................
2 Pengelola (harap di isi pengelolaan yang dilakukan terhadap timbulan
. an : sampah)
........................................................................................................
.............................
Pemantau (harap di isi kapan pengelolaan yang terhadap timbulan sampah
an : dipantau)
........................................................................................................
.............................
3 Pengelola (harap di isi pengelolaan yang dilakukan terhadap limbah cair
. an : domestik)
 ........................................................................................................
.............................
Pemantau (harap di isi kapan pengelolaan yang terhadap limbah cair
an : domestik dipantau)
........................................................................................................
.............................
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di
atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Bantul, Maret 2020
Yang menyatakan,

materai 6000
cap perusahaan

Bonaventura Ardi
Nugroho