KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :40/KMWL/XI/2022 Kare, 17 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini KAMIS tanggal TUJUH BELAS bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 1 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 17 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :41/KMWL/XI/2022 Kare, 18 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini JUMAT tanggal DELAPAN BELAS bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 1 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 18 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :42/KMWL/XI/2022 Kare, 19 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SABTU tanggal SEMBILAN BELAS bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 7 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 19 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :43/KMWL/XI/2022 Kare, 20 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini MINGGU tanggal DUA PULUH bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 12 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 20 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :44/KMWL/XI/2022 Kare, 21 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH SATU bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 18 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 21 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :45/KMWL/XI/2022 Kare, 22 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SELASA tanggal DUA PULUH DUA bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 37 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 22 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :46/KMWL/XI/2022 Kare, 23 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini RABU tanggal DUA PULUH TIGA bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 46 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 23 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :47/KMWL/XI/2022 Kare, 24 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH EMPAT bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU
DUA PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah
yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 82 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 24 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :48/KMWL/XI/2022 Kare, 25 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini JUMAT tanggal DUA PULUH LIMA bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang
diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 42 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 25 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :49/KMWL/XI/2022 Kare, 26 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SABTU tanggal DUA PULUH ENAM bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU
DUA PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah
yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 22 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 26 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :50/KMWL/XI/2022 Kare, 27 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini MINGGU tanggal DUA PULUH TUJUH bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU
DUA PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah
yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 7 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 27 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :51/KMWL/XI/2022 Kare, 29 Nopember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH SEMBILAN bulan NOPEMBER tahun DUA RIBU
DUA PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah
yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 4 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 29 Nopember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :52/KMWL/XII/2022 Kare, 2 Desember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini JUMAT tanggal DUA bulan DESEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA,
yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 9 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 2 Desember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001
 KELOMPOK TANI WONO LESTARI

DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

KABUPATEN MADIUN

Nomor :53/KMWL/XI/2022 Kare, 5 Desember 2022

Lampiran :1 lembar

Perihal :Berita Acara Kematian Ayam

BERITA ACARA KEMATIAN AYAM

Pada hari ini SENIN tanggal LIMA bulan DESEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA,
yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ayam bantuan pemerintah yang diterima oleh:

Nama : SUYUT

Alamat : RT 24 RW 5 Desa Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Jenis Ternak : Ayam

Jumlah : 5 Ekor

Umur : 1 Bulan

Sumber Pendanaan : Pusvetma Surabaya

Bahwa ternak ayam tersebut telah mati pada tanggal 5 Desember 2022. Demikian Berita Acara
ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Kelompok Tani Wono Lestari

SUYUT ANANG BUDI S.

Mengetahui

PPL Desa Kare

RIRIN REDAWATI A.Md

NIPPPK. 197808122021212001