LAMPIRAN

Lampiran 1.1

Nomor : …………………….. ………………….. 20..

Surat Sdr.No. : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Sifat : …………………………
Perihal : Daftar Nama calon pemegang KEPADA :
Tang segel Tahun…………….
PT PLN (Persero)
APJ/AJ/AP…………..…………..

up. Manajer

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa belaku Matris Segel

tahun………….. maka masing-masing APJ/AJ/AP agar segera
mengajukan usulan daftar nama calon pemegang Tang Segel
tahun……………….(sesuai formulir terlampir).

Selanjutnya usulan tersebut disampaikan kepada kami selambatnya

tanggal …………. .. ....:

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tembusan: MANAJER BIDANG DISTRIBUSI

- General Manager
- ……………………

…………………………..

www.pln.co.id |
Lampiran 1.2

DAFTAR USULAN CALON PEMEGANG TANG SEGEL

APJ/AJ/AP/APL/ :………………
TAHUN :………

No. NAMA NIP SEBUTAN UPJ/APL/ UP/UJ FUNGSI SEGEL *) KETERANGAN

JABATAN

*) Diisi : - UDJI Manajer

- PBPD APJ/AJ/AP/APL :…….........
- TSBG
- GGAN
- PHAR
- P2TL
- PSTA
- KHSS …………………………….

www.pln.co.id |
Lampiran 1.3

DAFTAR USULAN CALON PEMEGANG TANG SEGEL

UPJ/APL/UP/UJ :………….
TAHUN :………..

No. NAMA NIP SEBUTAN JABATAN FUNGSI SEGEL *) KET

*) Diisi : - UJI Manajer

- PBPD UPJ/APL/UP/UJ :…….........
- TSBG
- GGAN
- PHAR
- P2TL
- PSTA
- KHSS …………………………….

www.pln.co.id |
Lampiran 1.4

NOTA DINAS
No. .......................................

Kepada : DM EFI/DM PENGUKURAN

Dari : MB DISTRIBUSI
Tanggal : ………………………
Sifat : ………………………..
Lampiran : …………………………
Perihal : Daftar Usulan calon pemegang Tang Segel

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa belaku Matris Segel tahun…………..

maka saudara agar segera mengajukan usulan daftar nama calon
pemegang Tang Segel tahun……………….(sesuai formulir terlampir).

Selanjutnya usulan tersebut disampaikan kepada kami selambatnya tanggal

…………. .. ....:

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

MANAJER BIDANG DISTRIBUSI

…………………………..

www.pln.co.id |
Lampiran 1.5

DAFTAR USULAN CALON PEMEGANG TANG SEGEL

BIDANG :………….
TAHUN :………..

No. NAMA NIP SEBUTAN FUNGSI SEGEL *) KET

JABATAN

*) Diisi : - UJI Deputi Manajer

- PBPD …………..……................
- TSBG
- GGAN
- PHAR
- P2TL
- PSTA
- KHSS ……………………………

www.pln.co.id |
Lampiran 2

DAFTAR PEMEGANG TANG SEGEL

DISTRIBUSI :………………
TAHUN :………

No. NAMA NIP SEBUTAN JABATAN BIDANG/ FUNGSI SEGEL *) KETERANGAN

UNIT PELAKSANA

*) Diisi : - UDJI Manajer Bidang Distribusi

- PBPD
- TSBG
- GGAN
- PHAR
- P2TL
- PSTA
- KHSS …………………………….

www.pln.co.id |
Lampiran 3

SURAT TUGAS

No. . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini, Manajer Bidang Distribusi PT PLN (Persero)
Distribusi . . . . . . . . . . . dengan ini memberi tugas kepada :

Nama : ......................................
NIP PLN : .......................................
Sebutan Jabatan : ........................................

Untuk melaksanakan perancangan identifikasi Matris Segel timah & plastik tahun . . . . . . .
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Perancangan identifikasi Matris Segel harus sesuai dengan SPLN D3. 013 : 2008,
dengan melengkapi :
a. Kode Identifikasi : Sub – unit & Sub Sub Unit.
b. Kode Identifikasi : Inisial Pemegang Tang Segel & Tahun.
2. Hasil rancangan identifikasi Matris Segel diserahkan kepada Manajer Bidang Distribusi
selambatnya 30 hari kalender setelah diterbitkannya surat tugas ini.
3. Perancang identifikasi Matris Segel berkewajiban menjaga kerahasiaan rancangan
tersebut.
4. Surat tugas ini berlaku sampai dengan hasil rancangan tersebut disahkan oleh MBDIS

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.
. . . . . . . , . . . . . . . . . 20. . . .
Manajer Bidang Distribusi

...............

www.pln.co.id |
Lampiran 4

(Kop Surat Institusi Pembuat Matris Segel)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA MATRIS SEGEL
No. : ………/152/………/20….

Pada hari ini ........ tanggal ……..bulan ………tahun …………, yang bertandatangan di bawah ini :

1. …………………………, Selaku..................... PT (Institusi pembuat matris segel) yang selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA.

2. ……………………….., ………………….*) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA Matris Segel Timah/Plastik**) tahun ………… sejumlah ……..(dengan huruf:…………….)
pasang/buah **), dengan identifikasi segel sesuai daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ……………… pada hari dan tanggal tersebut di atas
dalam rangkap 2 (dua).
Rangkap Pertama untuk PIHAK PERTAMA.

Rangkap Kedua untuk PIHAK KEDUA.

………,………………… 20…….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………………. ………………………………

*) Nama Manajer AJ/APJ atau Nama DM EFIDAL

**) Coret Salah Satu

www.pln.co.id |
Lampiran 5.1

BERITA ACARA
SERAH TERIMA MATRIS SEGEL
No. : ………/152/………/20….

Pada hari ini ........ tanggal ……..bulan ………tahun …………*), yang bertandatangan di bawah ini :

3. …………………………, Manajer Bidang Distribusi PT PLN (Persero) Distribusi ...........…… .yang

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

4. ……………………….., Manajer APJ/AJ/AP/DM EFI………………….**) yang selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA Matris Segel Timah/Plastik**) tahun ………… sejumlah ……..(dengan huruf:…………….)
pasang/buah **), dengan identifikasi segel sesuai daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ……………… pada hari dan tanggal tersebut di atas
dalam rangkap 2 (dua).

Rangkap Pertama untuk PIHAK PERTAMA.

Rangkap Kedua untuk PIHAK KEDUA.

………,………………… 20…….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………………
……………………………….

*) Diisi dengan huruf, bukan angka

**) Pilih Salah Satu

www.pln.co.id |
Lampiran 5.2

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Matris Segel

No. : ………./152/………../20………
Tanggal : ……………………….

Identifikasi Unit dan Tahun : ( Contoh :PLN DJTY 11)

 PLN DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DI JOGJAKARTA TAHUN 2011 )

CONTOH IDENTIFIKASI MATRIS SEGEL TIMAH

FUNGSI JUMLAH
No. INITIAL KETERANGAN
SEGEL APJ / AJ /KD UPJ/UJ /AP/ APL (pasang)
PEMEGANG
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
1. PBPD SMRG
DMAK 001-007 7
Dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
2. GGAN SMRG
DMAK
Dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
3. TSBG SMRG
DMAK 001-007 7
Dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
4. PHAR SMRG
DMAK
Dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
5. P2TL SMRG
DMAK 001-007 7
Dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
6. PSTA SMRG
DMAK
Dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
7. UDJI SMRG
DMAK 001-007 7
Dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
8. KHSS SMRG
DMAK
Dst…
JUMLAH …….
Dengan huruf: (.................................................................) pasang.
Matris Segel seperti tersebut diatas telah diterima dalam keadaan baik.

www.pln.co.id |
 YANG MENERIMA : YANG MENYERAHKAN :

........................................ ..................................
......

www.pln.co.id |
Lampiran 6.1

BERITA ACARA
SERAH TERIMA MATRIS SEGEL
No. : ………/152/………/20….

Pada hari ini ........ tanggal ……..bulan ………tahun …………,*) yang bertandatangan di bawah ini :

5. …………………………, Manajer APJ/AJ............... **) PT PLN (Persero) Distribusi…...........… yang

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

6. ……………………….., Manajer UPJ/UJ/APL ………………….**) yang selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA Matris Segel Timah/Plastik**) tahun ………… sejumlah ……..(dengan huruf:…………….)
pasang/buah, atau ……….(dengan huruf:………….) buah dengan identifikasi segel sesuai daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ……………… pada hari dan tanggal tersebut di atas
dalam rangkap 2 (dua).

Rangkap Pertama untuk PIHAK PERTAMA.

Rangkap Kedua untuk PIHAK KEDUA.

………, ……………… 20…….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………….
………………………………

*) Diisi dengan huruf, bukan angka

**) Pilih Salah Satu

www.pln.co.id |
Lampiran 6.2

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Matris Segel

No. : ………./152/………../20………
Tanggal : ……………………….

Identifikasi Unit dan Tahun : ( Contoh :PLN DJTY 11)

 PLN DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DI JOGJAKARTA TAHUN 2011 )

CONTOH IDENTIFIKASI MATRIS SEGEL TIMAH

FUNGSI JUMLAH KETERANGAN
No. INITIAL
SEGEL APJ / AJ/ KD UPJ/UJ/AP/APL (pasang)
PEMEGANG
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
1. PBPD SMRG
DMAK 001-007 7
dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
2. GGAN SMRG
DMAK
dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
3. TSBG SMRG
DMAK 001-007 7
dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
4. PHAR SMRG
DMAK
dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
5. P2TL SMRG
DMAK 001-007 7
dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
6. PSTA SMRG
DMAK
dst…
PRWD 001-010 10
TGWN 001-008 8
7. UDJI SMRG
DMAK 001-007 7
dst… 001-005 5
PRWD
TGWN
8. KHSS SMRG
DMAK
dst…
JUMLAH …….

Dengan huruf: (.................................................................) pasang.

Matris Segel seperti tersebut diatas telah diterima dalam keadaan baik.

www.pln.co.id |
 YANG MENERIMA : YANG MENYERAHKAN :

........................................ .........................................

www.pln.co.id |
Lampiran 7

BERITA ACARA
SERAH TERIMA TANG SEGEL
No : ...............................

Pada hari ini.............tanggal......bulan.....tahun....... *) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................NIP :................Jabatan : MBDIS / Manajer APJ/AJ/AP/APL/UPJ/UJ
**) ................................ PT PLN (Persero) ….................... yang selanjutnya disebut
PERTAMA.
2. Nama : ..................... NIP : .................Jabatan : .......................... PT PLN
(Persero) ...........................................yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari pihak pertama tang
segel timah / plastik**) dengan identifikasi matris : ........................... dalam keadaan baik. Serah
terima ini dilaksanakan dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :
1. TANG SEGEL / MATRIS SEGEL **) dengan identifikasi matris tersebut hanya boleh
dipergunakan oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap segala kegiatan yang berkaitan dengan tang segel
yang dipegangnya.
3. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap tang segel yang
dipegangnya agar tidak dimanfaatkan oleh pihak lain.
4. Pihak Pertama berhak menarik kembali setiap saat Tang Segel yang telah diterima Pihak Kedua.
5. Apabila Pihak Kedua lalai sehingga tang segel dan atau matris yang dipegangnya HILANG,
TERTUKAR, JATUH KETANGAN ORANG LAIN dan atau TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN BILA
SEWAKTU-WAKTU DIMINTA OLEH Pihak Pertama maka Pihak Kedua akan dikenai sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ……………… pada hari dan tanggal tersebut
di atas dalam rangkap 2 (dua).

Rangkap Pertama untuk PIHAK PERTAMA.

Rangkap Kedua untuk PIHAK KEDUA.
………, ………………… 20…….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MBDIS/MAPJ/MAJ **)

………………………………. ………………………………

Contoh cetakan Matris Segel

yang diserahkan.

*) Diisi dengan huruf, bukan angka

**) Pilih salah satu

www.pln.co.id |
Lampiran 8

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN TANG SEGEL
No. : ……/…../……/20…..

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ……….. tahun ………………..,*) kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. NAMA………………. NIP. ………… Jabatan…………… PT PLN (Persero) …………….selaku

Pemegang Tang Segel dengan identifikasi ……………yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. NAMA………………. NIP……………Jabatan MBDIS /Manajer APJ/AJ **) PT PLN (Persero)

…………………………………yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Tang Segel No. ………..tanggal ……………. Karena : Habis
Masa Berlakunya / Alih Tugas / Pensiun / Matris cacat / Matris rusak / Pelanggaran Disiplin **), maka
PIHAK PERTAMA mengembalikan Tang Segel tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik / cacat / rusak

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani di ………… pada hari dan
tanggal tersebut di atas.

Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA.

Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.
……….., …………. 20…..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MBDIS/MAJ/MAPJ **)

..................................... …………………………….

Contoh Cetakan Matris Segel

yang dikembalikan

*) Diisi dengan hurufm bukan angka

**) Pilih salah satu

www.pln.co.id |
Lampiran 9

BERITA ACARA
PERUSAKAN MATRIS SEGEL

Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ................ tahun ………………..*)
telah diadakan perusakan matris segel, dengan data pemegang, dan Acuan Matris Segel
sebagai berikut :
Nama Pemegang : ......................................
NIP PLN : .......................................
Unit Kerja : ......................................

Identifikasi Matris Segel

Fungsi Segel
Initial Tahunan

Perusakan matris segel tersebut dilakukan dengan cara : digerinda / dipahat **)
Tim Perusak Pemegang DM EFI/Pengukuran/
matris segel Tang Segel Manajer APJ/AJ **)

.........NAMA.......
......NAMA..... .....NAMA.....
NIP.....................
NIP................... NIP..................

*) diisi dengan huruf, bukan angka

**) coret salah satu

Dokumentasi
Matris Segel
Yang Telah
Dirusak

www.pln.co.id |
Lampiran 10

Kepada
PT PLN (Persero)
Distribusi ...........................
di.......................................

Up. Manajer Bidang Distribusi

Bersama ini kami sampaikan laporan perusakan matris segel dengan identifikasi seperti
dalam daftar dibawah ini :
Identifikasi Matris Segel Jumlah
No. Fungsi Segel Keterangan
Initial Tahun Segel

Adapun Berita Acara perusakan masing-masing matris segel tersebut seperti terlampir

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Manajer APJ/AJ

...........................

www.pln.co.id |
 Lampiran 11

BERITA ACARA PENYEGELAN

No. : .......................

Pada hari........ tanggal ......bulan ...... tahun ........ telah diadakan penyegelan pada Alat Pembatas dan Pengukur (APP) dan perlengkapannya di Pelanggan :
Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
No. Kontrak /ID. Pel : ...................................................................................................................
Tarif / Daya : ...................................................................................................................
NO. PK / Tanggal : ...................................................................................................................
NO.PDL / Tanggal : ...................................................................................................................
NO. BA Pemasangan / Penggantian APP / Tanggal : .........................................................
Dengan data–data segel sebagai berikut :
SEGEL APP BARU SEGEL APP LAMA
No. DIPASANG PADA
INISIAL & TAHUN NOMOR SERI JML SEGEL INISIAL & TAHUN NOMOR SERI JML SEGEL
01. Kotak pelindung meter kWh
02. Tutup terminal meter kWh
03. Kotak pelindung meter kVARh
04. Tutup terminal meter kVARh
05. Kotak pelindung meter kVA
Maks.
06. Tutup terminal meter kVA Maks.
07. Kotak Lonceng (Time Switch)
08. Tutup terminal Lonceng
09. Pintu Kotak APP
10. Tutup terminal sekunder CT
11. Tutup terminal sekunder PT
12. Pintu Kubikel CT dan PT
13. Tutup MCB / MCCB
14. Pintu penuutp NH FUSE

www.pln.co.id |
 15. Tutup rele proteksi / pembatas
arus

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pelanggan, Petugas,

........................ ...........................
Nama Jelas Nama Jelas

www.pln.co.id |