FORM LAPORAN PERILAKU KARYAWAN/STAF

UNIT :

NO KETERANGAN CHEKLIST
YA TIDAK
A Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti
1 Menggucapkan kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan ke staf lain
2 Menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki ke
staf lain
B Perilaku yang mengganggu (disruptive)
1 Perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
2 Bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain,
3 Mengucapkan "celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan
pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan
pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
4 Melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak
diharapkan,
5 Memarahi staf klinis lainnya di depan pasien,
6 Kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar
operasi,
7 Membuang rekam medis di ruang perawatan;
C Perilaku yang melecehkan (harassment);
terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender
D Pelecehan seksual.

*Conteng pelilaku dilakukan

DIKETAHUI OLEH

-------------------------------