Ba Pemeriksaan Pekerjaan

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )
KB ” RADIANCE”
Akta Notaris I KOMANG GDE SUTARJANA SH.M.Kn No. : 121 – 13 Januari 2016
SK.Kemenkumham. RI. Nomor : AHU-0013744.AH.01.07.TAHUN 2016
Alamat : Dusun Krajan RT.002/RW.001 Desa Jambekumbu
Kecamatan Pasrujambe – Kabupaten Lumajang
Telp. 0822-2330-98511, Email : radiancekb16@gmail.com
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 001/BAP/IV/2022
Pada hari ini Senin tanggal 25 Bulan April Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : kepala KB RADIANCE
Alamat : Dusun Krajan Desa Jambekumbu
Yang selanjutnya disebut pihak 1 ( kesatu )
II. Nama : MINARNI ABADINIK
Jabatan : Pemilik AMINAH FC
NPWP :-
Alamat : Senduro
Yang selanjutnya disebut pihak II ( kedua )
Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak I ( satu ) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil
pekerjaan untuk pengadaan Pelaksanaan administrasi satuan pendidikan (pengelolaan
operasional rutin satuan pendidikan) yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai
realisasi surat perintah pengiriman nomor : 04/SPP/I/2022 tanggal 8/ 1 / 2022
dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
- Hasil pemeriksaan dinyatakan
Baik
Kurang Baik
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala Sekolah
AMINAH FC
MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
Tanggal : 25 April 2022
DAFTAR PEMRIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.
Satuan (Rp.) (Rp.)
1 7 60,000 150,000
kertas HVS F4
2 3 50,000 175,000
Kertas HVS A4
3 2 87,500 160,000
Kertas HVS warna F4
4 2 80,000 45,000
spidol WitheBoard/boardmaker
5 3 15,000 72,000
duoble tipe
6 3 24,000 300,000
Bolpoint
7 5 60,000 30,000
Mapsneil
8 2 15,000 360,000
isolasi besar
9 8 45,000 30,000
Tinta printer cannon 4 warna
10 2 15,000 20,000
Kwitansi
11 2 10,000 60,000
Tinta stempel
12 4 15,000 45,000
lakban hitam besar
13 3 15,000 50,000
lakban hitam kecil
14 2 25,000 150,000
map kancing
Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak) 1,917,000
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

NIP :-
II. Nama : SRI WAHYUNI
Jabatan : Pemilik JAYA MANDIRI
NPWP :-
Alamat : Senduro

pekerjaan untuk pengadaan Penyelenggaraan kegiatan gizi, dan kebersihan (obat-obatan dan
peralatan kesehatan) yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi
surat perintah pengiriman nomor : 05/SPP/II/2022 tanggal 7/ 2 / 2022 dengan
jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

JAYA MANDIRI
SRI WAHYUNI INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 minyak telon 2 35,000 70,000
2 autan 2 15,000 30,000
3 plester 2 10,000 20,000
4 betadine 3 15,000 45,000
5 minyak kayu putih 2 20,000 40,000
6 kassa steril 3 10,000 30,000
7 perban roll 3 15,000 45,000
8 minyak tawon 1 30,000 30,000
9 masker anak 1 38,000 38,000
Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak) 348,000
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

JAYA MANDIRI

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

NIP :-
II. Nama : SRI WAHYUNI
Jabatan : Pemilik JAYA MANDIRI
NPWP :-
Alamat : Senduro

pekerjaan untuk pengadaan Penyelenggaraan kegiatan gizi, dan kebersihan (Penunjang
kebersihan, pembasmi kuman) yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai
realisasi surat perintah pengiriman nomor : 06/SPP/II/2022 tanggal 7/ 2 / 2022
dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

JAYA MANDIRI

Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 sabun cair cuci tangan 1 101,000 101,000
2 hansanitizer gel 1 25,000 25,000
3 hansanitizer spray 1 25,000 25,000
4 pemutih 1 12,000 12,000
5 Hit 1 50,000 50,000
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

JAYA MANDIRI

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

NIP :-
II. Nama : SULISTYOWATI
Jabatan : Pemilik WASERDA “KENCANA ASRI”
NPWP :-
Alamat : Gencono – Kec. Pasrujambe

pekerjaan untuk pengadaan Pelaksanaan administrasi satuan pendidikan (alat kebersihan) yang
dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat perintah
pengiriman nomor : 07/SPP/III/2022 tanggal 22/ 3 / 2022 dengan jumlah / jenis
barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

WASERDA “KENCANA ASRI”
SULISTYOWATI INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 2 55,000 110,000
Alat pel
2
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik


Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

NIP :-
II. Nama : EDI SISWANTO
Jabatan : Direktur CV.GRAND MUTIARA ABADI
NPWP : 86.171.750.0-625.000
Alamat : Citrodiwangsan - Lumajang

pekerjaan untuk pengadaan Kegiatan pembelajaran dan bermain (APE di dalam ruangan) yang
pengiriman nomor : 08/SPP/IV/2022 tanggal 1/ 4 / 2022 dengan jumlah / jenis
Baik
Kurang Baik
mestinya.

CV. GRAND MUTIARA ABADI
EDI SISWANTO INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................
Lampiran Berita Acara hasil Pemeriksaan Pekerjaan

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 1 199,000 199,000
Rebana set
2 1 199,000 199,000
Angklung
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

CV. GRAND MUTIARA ABADI
EDI SISWANTO INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

NIP :-
NPWP :-
Alamat : Senduro

pekerjaan untuk pengadaan Kegiatan pembelajaran dan bermain (Penyediaan bahan pendukung
pembelajaran) yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat
perintah pengiriman nomor : 09/SPP/IV/2022 tanggal 4/ 4 / 2022 dengan jumlah /
jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 1 52,000 52,000
Lem fox
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Nomor : 007/BAP/V/2022
Pada hari ini Kamis tanggal 26 Bulan Mei Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang bertanda
NIP :-
NPWP :-
Alamat : Senduro

pekerjaan untuk pengadaan penerimaan peserta didik baru (atk PPDB) yang dilaksanakan
oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat perintah pengiriman nomor :
013/SPP/V/2022 tanggal 24/ 5 / 2022 dengan jumlah / jenis barang dan hasil
pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
Tanggal : 26 Mei 2022

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 Buku Folio 3 25,000 75,000
2 Bolpoint 1 24,000 24,000
3 Tipe-X 3 7,000 21,000
4 Stabilo 2 5,000 10,000
5 map resleting 3 15,000 45,000
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Pada hari ini Rabu tanggal 29 Bulan Juni Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang bertanda
NIP :-
NPWP :-

pekerjaan untuk pengadaan administrasi satuan pendidikan (alat kebersihan yang
pengiriman nomor : 014/SPP/VI/2022 tanggal 13/ 6 / 2022 dengan jumlah / jenis
Baik
Kurang Baik
mestinya.


Pemilik Toko NIP. ............................
Tanggal : 29 Juni 2022
DAFTAR HASILPEMERIKSAAN PEKERJAAN

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 4 25,000 100,000
Pembersih lantai
2 3 35,000 105,000
Sapu ijuk
3 2 15,000 30,000
Sabun cair
4 2 35,000 70,000
keset
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik


Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Nomor : 009/BAP/XI/2022
Pada hari ini Sabtu tanggal 5 Bulan November Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
NIP :-
NPWP :-
Alamat : Senduro

pekerjaan untuk Pelaksanaan kegiatan pembelajaran dan alat bermain (bahan pendukung
pembelajaran yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat
perintah pengiriman nomor : 017/SPP/VII/2022 tanggal 11/ 7 / 2022 dengan jumlah /
jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
Tanggal : 5 November 2022

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 20 Pak 100,000
Kertas lipat
2 10 Set 100,000
Kertas Origami
3 30 Buah 111,000
buku gambar
4 30 Buah 750,000
Krayon
5 1 Pak 95,000
finger painting
gunting-------- 30 Buah 150,000
buku kotak 60 Buah 210,000
pensil joyko 2 Pak 60,000
penghapus 2 Pak 60,000
lem 18 Buah 108,000
Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak) 1,744,000
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

AMINAH FC

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Pada hari ini Sabtu tanggal 5 Bulan November Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang
NIP :-
NPWP :-

pekerjaan untuk pengadaan administrasi satuan pendidikan (alat kebersihan yang
pengiriman nomor : 021/SPP/IX/2022 tanggal 5/ 9 / 2022 dengan jumlah / jenis
Baik
Kurang Baik
mestinya.


Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 3 35,000 100,000
tissue
2 3 35,000 105,000
kemoceng
3 1 27,000 27,000
cikrak sampah
4
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik


Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Pada hari ini Sabtu Tanggal 5 Bulan November Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :ql l
,3 /3[ [3[3[[[
NIP :-
II. Nama : FATIMAH
Jabatan : Pemilik Toko Sumber Alam2
NPWP :-
Alamat : Dsn. Ngambon Jambekumbu – Kec. Pasrujambe

pekerjaan untuk pengadaan Perbaikan/pemeliharaan bangunan sekolah (Pengecatan) yang
pengiriman nomor : 022/SPP/IX/2022 tanggal 20/ 9 / 2022 dengan jumlah / jenis
Baik
Kurang Baik
mestinya.

SUMBER ALAM2
FATIMAH INUK KUSTILAH

Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 3 100,000 300,000
Cat tembok 5 kg
2 2 25,000 50,000
Kuas 4”
3 1 36,000 36,000
Kuas roll
4 2 7,000 14,000
keset
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

SUMBER ALAM2

Pemilik Toko NIP. ............................
KB ” RADIANCE”

Pada hari ini Sabtu Tanggal 5 Bulan November Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang
NIP :-
II. Nama : FATIMAH
Jabatan : Pemilik Toko Sumber Alam2
NPWP :-
Alamat : Dsn. Ngambon Jambekumbu – Kec. Pasrujambe

pekerjaan untuk pengadaan Pembelian tempat cuci tangan yang dilaksanakan oleh
pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat perintah pengiriman nomor :
023/SPP/IX/2022 tanggal 20/ 9 / 2022 dengan jumlah / jenis barang dan hasil
pemeriksaan sebagaimana terlampir .
Baik
Kurang Baik
mestinya.

SUMBER ALAM2

Pemilik Toko NIP. ............................

Satuan (Rp.) (Rp.)
1 1 754,000 754,000
Wastafel portable
2
3
4
Ket :
 = Baik
X = Kurang Baik

SUMBER ALAM2

Pemilik Toko NIP. ............................

Ba Pemeriksaan Pekerjaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba Pemeriksaan Pekerjaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

DAFTAR PEMRIKSAAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SRI WAHYUNI INUK KUSTILAH

Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SRI WAHYUNI INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SRI WAHYUNI INUK KUSTILAH

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SRI WAHYUNI INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SULISTYOWATI INUK KUSTILAH

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SULISTYOWATI INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

EDI SISWANTO INUK KUSTILAH

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

EDI SISWANTO INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MINARNI ABADINIK INUK KUSTILAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SULISTYOWATI INUK KUSTILAH

DAFTAR HASILPEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Jumlah Harga Ket.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU