Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

KECAMATAN PELABAI
Jalan Raya Pelabai Kecamatan Pelabai Kode Pos 39165

SURAT KETERANGAN HILANG


Nomor : 474 /001- SKT/VII/PLB/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pelabai menerangkan


dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RIZAL MUKTI
Tempat Tanggal Lahir : Sukau Kayo, 14 Juni 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Desa Pelabai, Kecamatan Pelabai,
Kabupaten Lebong
Nama tersebut diatas benar telah kehilangan BUKU NIKAH , pada tanggal

09 April 2020 hilang pada saat proses pindah tempat tinggal .

Demikianlah surat keterangan hilang ini dibuat dengan sebenarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelabai, 01 Juli 2021


KEPALA DESA

PALWAN

Anda mungkin juga menyukai