Format Surat Keterangan Kematian
Format Surat Keterangan Kematian
DESA PELABAI
KECAMATAN PELABAI
Jalan Raya Pelabai Kecamatan Pelabai 39165
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa pelabai menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:
Nama : SUGIYARTI
NIK :-
Tempat tanggal lahir : JOGJA, 17 September 1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds.Pelabai Kec.Pelabai Kab.Lebong
nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Pelabai Kecamatan Pelabai dan benar
telah meninggal dunia pada tanggal Selasa, 22 Juni 2012 di Desa Pelabai
Kecamatan Pelabai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PALWAN