Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN CATA KSR 2021-2022

KSR Unit POLKESMAR

NAMA :
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN/LAKI-LAKI*
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : FOTO UKURAN
3X4 cm
JURUSAN :
ALAMAT ASAL :

ALAMAT KOS :

NAMA ORANG TUA :


NO HP ORANG TUA :
GOLONGAN DARAH :
RIWAYAT KESEHATAN :

RIWAYAT ALERGI :
PENGALAMAN ORGANISASI :

NO HP :
EMAIL :
SOSIAL MEDIA
1. INSTAGRAM :
2. FACEBOOK :
3. LINE :
4. TWITTER :
ALASAN MASUK KSR :

HARAPAN DIKSR :
SATU KATA UNTUK KSR :

IJIN ORANG TUA : DIIJINKAN/TIDAK DIIJINKAN*

....................., ...................... 2021

(.....................................................)

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai