PAMEKASAN

Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : SULTAN AGUNG FIRDAUS
NIK : 3528042407020005
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 24 JULI 2002
ALAMAT : JL. PINTU GERBANG RT/RW 003/007

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :
RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP : HENDRI HARI SUSANTO
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK : 3528040106870005
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 01 JUNI 1987
ALAMAT : DESA PREKBUN DUSUN UTARA

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,
 ________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,
 ________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

###
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : MOH. RIZAL EFENDI
NIK : 3528010305010003
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 03 MEI 2001
ALAMAT : DSN PANGLOROS RT/RW 005/002

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP : SUGENG RIADI
JABATAN : Pelatih
NIK : 3528022006850011
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 20 JUNI 1985
ALAMAT : DUSUN TEBANA KEC. PADEMAWU

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)
 Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : IBRAHIMI ARROVI
NIK : 3528040403010001
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 04 MARET 2001
ALAMAT : DESA LADEN RT/RW 002/005

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
 KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :
 LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
 KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : ANDRI YUDHA PRATAMA
NIK : 3528010208020004
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 02 AGUSTUS 2002
ALAMAT : DSN KRAMAT

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :
 LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
 EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
 NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :
 RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : SAMAK'ON
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK : 3528042502660002
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 25 FEBRUARI 1966
ALAMAT : JL. KOWEL JAYA
 KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
 ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : TRIA WULANDARI AGUSTINA
NIK : 3528015401010001
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 30 AGUSTUS 2001
ALAMAT : DSN PANGLOROS RT/RW 005/002

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
 PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : HASIMUDDIN
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
 NIK : 3528031212690001
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 12 DESEMBER 1969
ALAMAT : DSN KOTTEH

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
 JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : ALFAINA MAULINDA
NIK : 3528046006010001
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
 TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 20 JUNI 2001
ALAMAT : DSN CANGKRENG RT/RW 002/002

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR
 DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : MAS'ODI
JABATAN : Pelatih
NIK : 3528040611680001
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : Wednesday, November 6, 1968
ALAMAT : JL. BASAR

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI
 DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET
 DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : ADELIA CHALLIKA PUTRI
NIK : 3528085312010002
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : Thursday, April 1, 2004
ALAMAT : DSN KAJURAJAH RT/RW 004/028

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
 Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
 Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
 Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : PUTRI AYU DIAH WIJAYA
NAMA LENGKAP : PELAJAR
NIK : 3528066304050003
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR : SIDOARJO
TANGGAL LAHIR : 23 MARET 2005
ALAMAT : DESA LARANGAN BADUNG DSN POKAPOH

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA : 85334151361
EMAIL : putriayudiawijaya1@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : ALIEFIAN FARAHDIKA PUTRA
NIK : 3528021712050004
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 17 DESEMBER 2005
ALAMAT : JL. VETERAN MUDA GG. I

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,
 ________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu
 PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
ATLET

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA : WOODBALL
NAMA LENGKAP : DIRA VEGA DESVI TIANARDI
NIK : 3528044801060001
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN
TANGGAL LAHIR : 08 JANUARI 2006
ALAMAT : JL. PINTU GERBANG

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
KARTU KELUARGA (KK) : ada / tidak ada *)
IJAZAH : ada / tidak ada *)
AKTE KELAHIRAN : ada / tidak ada *)
SOFT COPY : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,
 ________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL CABOR

DATA DIRI :
CABANG OLAH RAGA :
NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pelatih / Asisten / Manajer / Maseur *)
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LISENSI :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)
LISENSI : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Pamekasan, ..................................
Hormat saya,

________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu

PAMEKASAN
Pas Foto
4x6
CURRICULUM VITAE
OFFICIAL KONI

DATA DIRI :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NOMOR TELEPHON/WA :
EMAIL :

LAMPIRAN DOKUMEN :
FOTO : ada / tidak ada *)
KTP : ada / tidak ada *)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pamekasan, ..................................
Hormat saya,
 ________________________
CATATAN:
)* coret yang tidak perlu