Lampiran II

Pengumuman:
Nomor : P.16 /Setmen.Birosdmu/KP.03.01/12/2022
Tanggal : 20 Desember 2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hafizhatunnisa
Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Wahau, 26 Oktober 1998
Agama : Islam
Alamat : Jalan Papa Charlie No. 73, RT/RW 002/000, Sangatta Utara
NIK : 6408046610980003
Pendidikan : Sarjana Gizi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perencana
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
Iainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari
lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
9. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
11. Tidak bertato atau bekas tato dan tindik atau bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
12. Tidak sedang menjalani program pendidikan formal.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Jum’at, 6 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

(Hafizhatunnisa)

tambahan kata untuk size

Tambahan kata untuk size

Tambahan kata untuk size

Tambahan kata untuk size

Tambahan kata untuk size