BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI MODUL BERSEPADU

KURSUS PRAPERKAHWINAN ISLAM (MBKPI)

NEGERI KELANTAN

1. Nama Penuh
(mengikut K/P):

2. No. Kad Pengenalan :

3. Jantina: L P

4. Alamat Tempat
Tinggal:

5. Umur:

6. Pekerjaan :

7. Tempat Kerja :

8. No. Telefon :

9. Tarikh Kursus :

10. Tempat Kursus :

A. PENGAKUAN
Saya mengaku segala keterangan di atas adalah benar dan bersetuju mematuhi segala peraturan
kursus.

Tandatangan Pemohon: Tarikh Terima Bayaran:

No. Resit: ………………………

…………………………………… Tarikh: …………………………
Tarikh: …………………………...

PERHATIAN:
a. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan diserahkan bersama satu salinan kad
pengenalan kepada Urusetia di Bahagian Pentadbiran Undang-Undang Keluarga, Kompleks Islam
Darulnaim atau di mana-mana Pejabat Agama Jajahan yang berdekatan.

b. Yuran pendaftaran adalah sebanyak RM 70.00 hendaklah dijelaskan semasa menyerahkan

borang permohonan ini.