Hasil Rekomendasi *

FORMULIR AJUAN PROYEK MARKAZ ISLAMI

*di isi petugas Yayasan Islah Bina Umat

1 Data Yayasan Pendamping (Mitra Yayasan)

Nama Yayasan : NURUL MU’MIN ID Mitra :
Nama Penanggung Jawab : KH. ALIUDIN
Nomor HP (*Teraplikasi Telegram) : 1) 087771716077 2)
Email :
2 Data Panitia Pembangunan/Pemohon Langsung Lokasi
Nama : ENDANG SUWITO Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Nomor HP : 1) 083899082623 2)
3 Data Lokasi Ajuan
Koordinat GPS :
Alamat detail (Jl, Kp, Rt, Rw) : Jl.Sentul-Pamarayan, Kp.Pasir Binong RT.014/005
Desa/Kelurahan : Kendayakan Kecamatan : Kragilan
Kabupaten/Kota : Serang Provinsi : Banten
Status tanah (*coret salah satu) : Wakaf
Luas Tanah : 450 m2 Dimensi luas (PXL) : 45 x 10 m
 Jarak dari jalan utama : 1 km
Jarak dengan akses utama :  Jarak dari bandara : 0 km
 Jarak dari stasiun kereta api (jika ada) : 0 km
a) Terletak di samping jalan Utama (jalan resmi pemerintah)
Aksesbilitas : b) Terletak di samping jalan alternatif untuk umum
c) Terletak di perumahan/sekolah/pesantren (bukan di jalan umum)
a) Tanah datar keras / pekarangan (siap untuk dibangun)
b) Tanah urug / kebun / persawahan
Kondisi lahan / kontur tanah : c) Tanah miring / perbukitan
d) Tanah gambut/rawa
e) Lainnya ……………………………………………………………………………………..
Kondisi Umum lokasi : Tanah Datar, Pekarangan dekat dengan penduduk
Catatan tambahan :
4 Hasil Survei berkenaan bantuan MASJID/MUSHOLA (*pilih isian yang sesuai)
a) 8x8 m : ± 106 org e) 12x12 : ± 240 org
Ukuran dan kapasitas masjid/mushola
b) 9x9 m : ± 135 org m : ± 326 org
yang diajukan dan yang sesuai dengan luas :
c) 10x10 m : ± 166 org f) 14x14 m : ± 375 org
tanah dan kebutuhan masyarakat.
d) 11x11 m : ± 200 org g) 15x15 : ……x……m
m
h) Lainnya
a) Masjid umum : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied
b) Mushala umum : Sholat 5 waktu masyarakat
Tujuan utama pemanfaatan sholat untuk c) Masjid pesantren : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied santri
:
masjid/mushala d) Mushala pesantren : Sholat 5 waktu santri
e) Mushala sekolah : Hanya untuk lingkungan sekolah
dan dipergunakan di jam sekolah
Jarak lokasi dengan masjid/mushala lain : a) 100-300 meter b) 400-900 meter c) >1 km
Jumlah penduduk di sekitar lokasi : a) <50 kk b) 50 – 100 kk c) 100-200 kk d) >200 kk
Estimasi yang sholat di masjid/mushola : ± ……………. kepala keluarga / ±.............orang
* jika di lokasi yang diajukan telah ada masjid/mushola lama
Usia masjid/mushala lama : …………………….tahun Tahun di bangun :
a) Dibongkar
Perlakuan bangunan lama :
b) Dialihfungsikan menjadi bangunan …..……………………………….
5 Hasil Survei berkenaan bantuan LOKAL KELAS (*pilih isian yang sesuai)
a) 1 kelas e) 5 kelas
Jumlah lokal kelas yang
b) 2 kelas f) 6 kelas
dimohonkan, sesuai kebutuhan :
c) 3 kelas g) 7-10 kelas
dan ketersediaan lahan
d) 4 kelas h) >10 kelas
a ) TPA d) SD/MI
Tujuan utama pemanfaatan lokal
: b) Rumah Tahfidz 30 juz e) SMP/MTs
kelas (jenjang pendidikan)
c ) PAUD & TK/RA f) SMA / SMK/ MA
Apakah telah memiliki izin a) Belum
:
operasional sekolah b) Sudah, dengan jenjang oprasional pondok pesantren
……………………………………………………………………
* jika di lokasi yang diajukan telah ada LOKAL KELAS lama
Jumlah lokal kelas yang telah ada : …………..kelas
Jumlah siswa yang telah ada : …………….siswa di jenjang …………………………………………………………………..
Usia bangunan kelas lama : …………………….tahun Tahun di bangun :
a) Difungsikan seperti biasa, dan bantuan baru di bangun di tanah lain
Perlakuan bangunan lama :
b) Dibongkar dan dibangun ulang dengan bantuan yang ada
6 Hasil Survei berkenaan bantuan ASRAMA YATIM/SISWA (*pilih isian yang sesuai)
Apakah membutuhkan asrama? : a) Ya b) Tidak (Jika tidak maka tidak perlu melengkapi data
asrama)
a) Sebagai panti asuhan
Status asrama :
b) Sebagai asrama pesantren
a) Khusus yatim
Tujuan utama pemanfaatan
: b) Yatim dan siswa/santri
asrama
c) Hanya untuk siswa/santri
a) 1 kamar tidur e) 5 kamar tidur
Jumlah ruang kamar tidur yang
b) 2 kamar tidur f) 6 kamar tidur
dimohonkan , sesuai kebutuhan :
c) 3 kamar tidur g) 7-10 kamar tidur
dan ketersediaan lahan
d) 4 kamar tidur h) >10 kamar tidur
7 Fasilitas lain yang dimohonkan untuk kelengkapan markaz (*isi sesuai kebutuhan)
a) Dapur dan ruang makan Luas : 10 x 10 m Kapasitas 100 orang
b) Ruang aula / auditorium Luas : ………x………m Kapasitas........................orang
Tujuan pemanfaatan untuk:
a) Pimpinan Markaz
b) Imam masjid
c) Rumah Luas : ………x………m
c) Marbot masjid
d) Musyrif asrama
e) Guru
Tujuan pemanfaatan untuk:
Jumlah..............ruko
a) Toko kebutuhan umum masyarakat
d) Ruang toko
b) Toko khusus kebutuhan sekolah
Luas : ………x........m
c) Kantin sekolah
e) Lainnya :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Alasan mengapa kami layak mendapatkan bantuan dari Yayasan Islah Bina Umat
 Lokasi akan dipakai untuk MTS Boarding School / Pesantren Al-Qur’an Nurul Mu’min