RESIKO RESIKO

PERSYARATAN PIC
RENDAH SEDANG
PERMINTAAN PENAWARAN
1.     Menyebutkan ruang lingkup pekerjaan Kordinator JTI Ö Ö
2.     Menanyakan lisensi, izin , dll Kordinator JTI Ö Ö
3.     Menyampaikan Persyaratan EHS Kordinator JTI Ö Ö
4.     Mengirimkan Pra- Kualifikasi Kuesioner Kordinator JTI × ×
5.     Menanyakan Safe Work Method Statement / Pernyataan
Metode Keselamatan Kerja
Kordinator JTI × ×
6.     Menanyakan Bukti Pelatihan Kordinator JTI Ö Ö
7.     Menanyakan Referensi Kerja Kordinator JTI Ö Ö
8.     Menanyakan Bukti EHS Performance Kordinator JTI × ×
SELEKSI
9.     Evaluasi respon penawaran Kordinator JTI Ö Ö
10.   Menilai kompetensi kontraktor dan pengalaman Kordinator JTI × ×
11.   Memasukkan klausul EHS dalam kontrak Procurement Team × Ö
12.   Memasukkan klausul penghentian jika tidak memenuhi
persyaratan
Procurement Team × Ö

13.   Memasukkan klausul penalty dan atau insentive Procurement Team × Ö

RESIKO RESIKO
PERSYARATAN PIC
RENDAH SEDANG
SEBELUM PEKERJAAN
14.   Mengalokasikan Sumberdaya Kordinator JTI × Ö
15.   Memastikan pola komunikasi Kordinator JTI × Ö
16.   Menerbitkan akses control Security × ×
17.   Memastikan Izin Kerja Kordinator JTI × ×
KONTRAKTOR DI TEMPAT KERJA
18.   Periksa lisensi, izin dll Kordinator JTI Ö Ö
19.   Periksa Alat dan Peralatan Kordinator JTI Ö Ö
20.   Periksa kesesuaian APD Kordinator JTI Ö Ö
21.   Induksi EHS EHS Department Ö Ö
RESIKO RESIKO
PERSYARATAN PIC
RENDAH SEDANG
SELAMA PEKERJAAN
22.   Meeting EHS secara berkala Kordinator JTI × ×
23.   Memastikan Work Permit/ Izin KErja Kordinator JTI × ×
24.   Inspeksi tempat kerja Kordinator Kontraktor Ö Ö

25.   Monitoring / Pengawasan Kordinator JTI × ×

26.   Menyediakan umpan balik/ feedback Kordinator JTI Ö Ö
27.   Evaluasi tahunan Kordinator JTI Ö Ö
REVIEW
28.   Penilaian Kinerja Kontraktor Kordinator JTI × ×
29.   Menyimpan Rekaman Procurement Team × ×
30.   Menyimpan Daftar Kontraktor Terpilih Procurement Team × ×
RESIKO
TINGGI

Ö
Ö
Ö
Ö

Ö
Ö
Ö

Ö
Ö
Ö

Ö
RESIKO
TINGGI

Ö
Ö
Ö
Ö

Ö
Ö
Ö
Ö
RESIKO
TINGGI

Ö
Ö

Ö
Ö
Ö

Ö
Ö
Ö
 FM-11.00-032.00 EHS DEPARTMENT

PRE- QUALIFICATION EHS QUESTIONNAIRE Tgl Efektif : 26 Juni 2020

Contractor :
Task/Job :
Location :

General Requirement

The Contractor shall take all reasonable precautions while on the JTI premises to ensure the health and safety of people including:
• JTI employees and visitors.
• Other Contractors.
• The Contractor’s employees.
• Sub-Contractors.
• Third parties.
The Contractor shall take all reasonable precautions to ensure environmental contamination does not occur.
The Contractor shall ensure that any Sub-contractors working for them are familiar with the EHS Requirements.
Contractors should fully comply with local legislation requirements as well as JTI EHS requirements:

Numb. Question

Experience

1 What experience do you have of our type of business?

2 How familiar are you with the hazards in our business?

3 Have you done this sort of job before? What are the main problems?

4 Can you supply references? If yes, please attach a copy

Health and safety policy and programme

5 Do you have an EHS policy and manual clearly outlining the organization’s commitment to and intentions for managing occupational health and safety? Is
the policy / manual readily available to employees? If yes, please attach a copy

Injury or Incident Reporting & Safety Performance ( Riwayat Kecelakaan dan Kinerja K3 )

6 Do you have a formal system for the reporting, recording and investigation of incidents, injuries and illnesses? If yes, please attach a copy

7 For the last year, please provide the following:

Number of employees :
Number of lost time accidents :
Number of First Aid cases :
Number of fatalities :

Environmental Management

What has been done in your company in order to reduce the Environmental Impact & Improve the environmental performance? (Ex: Recycling, Energy
8
consumption reduction, water conservation, carbon footprinting…)?

Training and competence

What has been done in order to reduce the Occupational Health & Safety risks in your Company?
o Does the company have a system for conducting risk assessments? If yes, please attach a copy
9
o Does the company have a system to manage hazardous substances? Does the company keep a register of hazardous substances? Are Material Safety
Data Sheets (MSDS) available where hazardous substances are stored/used? In the local language? If yes, please attach a copy of your training records

Hazard Identification and Risk Assessment

What has been done in order to reduce the Occupational Health & Safety risks in your Company?
oDoes the company have a system for conducting risk assessments? If yes, please attach a copy of 2 recent risk assessments
oDoes the company have a system to manage hazardous substances? Does the company keep a register of hazardous substances? Are Material Safety Data
10 Sheets (MSDS) available where hazardous substances are stored/used? In the local language? If yes, please attach a copy of the hazardous substances
register
 FM-11.00-032.00 EHS DEPARTMENT

PRE- QUALIFICATION EHS QUESTIONNAIRE Tgl Efektif : 26 Juni 2020

Contractor :
Task/Job :
Location :

General Requirement

The Contractor shall take all reasonable precautions while on the JTI premises to ensure the health and safety of people including:
• JTI employees and visitors.
• Other Contractors.
• The Contractor’s employees.
• Sub-Contractors.
• Third parties.
The Contractor shall take all reasonable precautions to ensure environmental contamination does not occur.
The Contractor shall ensure that any Sub-contractors working for them are familiar with the EHS Requirements.
Contractors should fully comply with local legislation requirements as well as JTI EHS requirements:

Numb. Question

Personal Protection Equipment (PPE) - Alat Pelindung Diri (APD)

11 Do you provide your employees and sub-contractors with PPE? If yes, which ones?

Helmet :
Earplugs :
Safety Glasses :
Gloves :
Safety shoes :
Protective clothing :
Personal Fall Arrest Systems :
Others :

12 How is the issue and use of PPE controlled?

13 When maintenance is needed, do you realize the maintenance on such PPE? If yes, please attach a copy of 2 recent maintenance records

Inspections / Audits

14 Does your company perform routine safety audits? If yes, please attach a copy of a safety audit

15 Who conducts inspections/audits? (Name/Title)?

16 How often are inspections/audits conducted?

17 Do inspections include tools and equipment?

18 Do inspections/audits include sub-contractors?

Acceptance of Compliance
Do you accept to fully comply with local legal and JTI EHS requirements in respect of health, safety, environment and security and the implications thereof for the
execution of the work under the contract?

Date

Name Signature Signature

 FM-11.00-032.00 EHS DEPARTMENT

(PRA- KUALIFIKASI EHS KUESIONER) Tgl Efektif : 13 APRIL 2021

Kontraktor CV. SEMESTA :

Pekerjaan PACKING DAN RELOKASI MESIN :
Lokasi KDM BAKALAN GEDUNG E :

Persyaratan Umum

Kontraktor harus mengambil semua tindakan pencegahan yang sesuai saat berada di lokasi JTI untuk memastikan kesehatan dan keselamatan
semua orang termasuk:
• Karyawan dan pengunjung JTI.
• Kontraktor Lainnya.
• Karyawan Kontraktor.
• Sub-Kontraktor.
• Pihak ketiga.
Kontraktor harus mengambil semua tindakan pencegahan yang sesuai untuk memastikan pencemaran lingkungan tidak terjadi.
Kontraktor harus memastikan bahwa setiap sub-kontraktor yang bekerja untuk mereka, mengetahui Persyaratan EHS.
Kontraktor harus sepenuhnya mematuhi persyaratan undang-undang setempat serta persyaratan EHS-GSC JTI

Nomer Pertanyaan

Pengalaman

1 Pengalaman apa yang Anda miliki tentang jenis kegiatan kami?

Packing dan relokasi mesin G.D , milik PT. Philip moris , Gudang Garam , BAT , JTI , Otsuka , Unilever

2 Seberapa jauh Anda mengenal bahaya dalam kegiatan kami?

Memahami cukup banyak tentang bahaya saat bekerja.

3 Pernahkah Anda melakukan pekerjaan semacam ini sebelumnya? Apa masalah utamanya?

Pernah, Saat packing bahaya terkena material dan saat loading bahaya terkena forklift

4 Bisakah Anda memberikan referensi?

Bisa

Kebijakan K3 & Implementasi

Apakah Anda memiliki kebijakan dan manual EHS yang dengan jelas menguraikan komitmen dan keseriusan organisasi untuk mengelola kesehatan
5 dan keselamatan kerja? Apakah kebijakan / manual tersedia untuk karyawan?? (Jika iya, lampirkan file)

Riwayat Kecelakaan dan Kinerja K3

6 Apakah Anda memiliki sistem formal untuk pelaporan, pencatatan, dan investigasi insiden, cedera, dan penyakit?? (Jika iya, lampirkan file)

iya, terjadi tanggal 12 April2021 di KDM PANDAAN, ujung jari tangan kanan terkena garpu dari forklift.

7 Untuk satu tahun terakhir, mohon isi data berikut :

Jumlah Tenaga Kerja : 18 karyawan

Jumlah Kecelakaan Kerja Hilang Hari Kerja : -
Jumlah Kejadian P3K : 1 kali
Jumlah Kejadian Fataliti : -

Pengelolaan Lingkungan

Apa yang telah dilakukan di perusahaan Anda untuk mengurangi Dampak Lingkungan & Meningkatkan kinerja lingkungan? (Mis: Daur Ulang,
8 Pengurangan konsumsi energi, konservasi air, jejak karbon ...)?

Membersihkan sisa material setelah selesai pekerjaan dan dibuang ke tempat pembuangan sampah yang benar.

Pelatihan dan Kompetensi

Tindakan apa yang telah diterapkan perusahaan Anda sehubungan dengan kesadaran dan pelatihan tentang lingkungan, kesehatan dan keselamatan?
9 o Apakah perusahaan memiliki program induksi untuk semua karyawan?
o Dan pelatihan khusus? (Bekerja pada ketinggian, APD, kebisingan, ruang terbatas ....)? (Jika iya, lampirkan file)

Program induksi ada , Pelatihan khusus tidak ada

Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko

 FM-11.00-032.00 EHS DEPARTMENT

(PRA- KUALIFIKASI EHS KUESIONER) Tgl Efektif : 13 APRIL 2021

Kontraktor CV. SEMESTA :

Pekerjaan PACKING DAN RELOKASI MESIN :
Lokasi KDM BAKALAN GEDUNG E :

Persyaratan Umum

Kontraktor harus mengambil semua tindakan pencegahan yang sesuai saat berada di lokasi JTI untuk memastikan kesehatan dan keselamatan
semua orang termasuk:
• Karyawan dan pengunjung JTI.
• Kontraktor Lainnya.
• Karyawan Kontraktor.
• Sub-Kontraktor.
• Pihak ketiga.
Kontraktor harus mengambil semua tindakan pencegahan yang sesuai untuk memastikan pencemaran lingkungan tidak terjadi.
Kontraktor harus memastikan bahwa setiap sub-kontraktor yang bekerja untuk mereka, mengetahui Persyaratan EHS.
Kontraktor harus sepenuhnya mematuhi persyaratan undang-undang setempat serta persyaratan EHS-GSC JTI

Nomer Pertanyaan
Apa yang telah dilakukan untuk mengurangi risiko Kesehatan & Keselamatan Kerja di Perusahaan Anda?
o Apakah perusahaan memiliki sistem untuk melakukan penilaian risiko? Jika ya, harap lampirkan salinan 2 penilaian risiko terbaru
o Apakah perusahaan memiliki sistem untuk mengelola zat berbahaya? Apakah perusahaan menyimpan daftar bahan berbahaya? Apakah Lembar
Data Keselamatan Bahan (MSDS) tersedia di mana bahan berbahaya disimpan / digunakan? Dalam bahasa lokal? Jika ya, harap lampirkan salinan
10 daftar bahan berbahaya

Tidak mengunakan bahan berbahaya

Alat Pelindung Diri (APD)

11 Apakah Anda menyediakan APD kepada karyawan dan sub-kontraktor Anda? Jika ya, yang mana?

Helm : 25 pcs
Pelindung Telinga : -
Kacamata Pelindung : 4 pcs
Sarung Tangan : 20 pasang
Sepatu Safety : 20 pasang
Pakaian Pelindung :
Sistem Perlindungan Jatuh : body harnes 3 pcs
Lainnya :

12 Bagaimana masalah dan penggunaan APD dikendalikan?

Melakukan briefing singkat sebelum beraktifitas

Ketika pemeliharaan diperlukan, apakah Anda melakukan pemeliharaan APD ? Jika ya, harap lampirkan salinan 2 catatan pemeliharaan terbaru
13

Inspeksi / Audit
Apakah perusahaan Anda melakukan audit keselamatan rutin? (Jika iya, lampirkan file)
14

Melakukan ispeksi

15 Siapa yang melakukan Audit/ inspeksi ? (Nama / Jabatan)?

Ahmad asrul Habibi / SO

16 Seberapa sering audit dilakukan?

1 Minggu 1 Kali

17 Apakah inspeksi termasuk terhadap alat dan peralatan?

iya

18 Apakah inspeksi dilakukan terhadap sub kontraktor?

Penerimaan Kepatuhan
Apakah Anda menerima untuk sepenuhnya mematuhi persyaratan hukum dan aturan EHS - JTI Indonesia sehubungan dengan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja , Lingkungan dan keamanan serta penerapannya untuk pelaksanaan pekerjaan di bawah kontrak?

30-Apr-21
Tanggal :

WAHYUDI PRIHARTO, SE
Nama : Tandatangan