Instrumen Penilaian Pelayanan Rama

NAMA PUSKESMAS :
KOTA :
PROVINSI :

No Indikator Definisi

1 Total Skor

Tersedia tenaga kesehatan Cakupan tenaga kesehatan terlatih KHA

yang memiliki kompetensi adalah tenaga yang mengikuti
atau pengetahuan mengenai pelatihan/sosialisasi KHA baik yang
KHA diselenggarakan oleh pusat (KPPPA) atau
inisiasi Pemda

2 Total Skor

Tersedia media dan materi Adanya media cetak, elektronik dan media
KIE terkait kesehatan anak lainnya serta adanya kegiatan KIE pada
anak di dalam dan di luar gedung

3 Total Skor

Tersedia ruang pelayanan Ruang pelayanan konseling bagi anak

konseling khusus bagi anak adalah tempat dimana kegiatan pelayanan
konseling kesehatan anak dilakukan.
Syarat ruang pelayanan konseling adalah
ruangan yang dapat men- jamin privasi
anak.
3

Tersedia ruang pelayanan Ruang pelayanan konseling bagi anak

konseling khusus bagi anak adalah tempat dimana kegiatan pelayanan
konseling kesehatan anak dilakukan.
Syarat ruang pelayanan konseling adalah
ruangan yang dapat men- jamin privasi
anak.

4 Total Skor
Tersedia ruang tunggu/ Ruang tunggu/bermain adalah ruangan
bermain bagi anak yang atau tempat yang di sediakan untuk anak
aman dan nyaman ketika menunggu orang tuanya berobat
atau berkonsultasi di puskesmas yang
aman dari penularan penyakit dan
terjaminnya keselamatan anak
enilaian Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas

Komponen Nilai
Target Skor
Penilaian Puskesmas
80

Target 1.a Tidak ada 0

Minimal 2 orang dan
bertambah setiap tahun Ada 1-2 orang
terlatih 40

Ada >2 orang

terlatih 60

Target 1.b Penyelenggara APBN 10

pelatihan/sosialisasi
APBD 20

40

Target 2.a Tidak tersedia 0

Ada 2 media/materi pesan
serta secara rutin ditambah 1 media/materi 10
dan berganti tema
30
2 media/materi 20
tersedia

Lebih dari 2 30
media/materi
Target 2.b Tidak 0 10
Ada kegiatan di dalam dan Ya 10
luar gedung
50

Ada Tidak ada 0

0
Ada

Tersedia, tapi
tidak khusus
untuk kon-
seling/gabu 0
ng dengan ruang 35
lain

Tersedia ruang 50
khusus
80
Kriteria ruang tunggu/ Tidak ada 0
bermain anak: Ada, belum
1. Ada fasilitas alat memenuhi 30
bermain yang aman kriteria
2. Berjarak aman dari ruang
tunggu pasien Ada, memenuhi 1 50
3. Cat dinding warna cerah kriteria
(warna kesukaan anak-anak)
4. Lantai dialasi dengan alas 0
Ada, memenuhi 2 60
yang aman bagi anak-anak
kriteria

Ada, memenuhi 3 70
kriteria

Ada, memenuhi 80
semua kriteria
 Data Pendukung

1. Sertifikat/Piagam
Penghargaan pelatihan

1. Foto media dan materi

KIE
2. Laporan dan foto
kegiatan KIE di dalam
gedung
3. Laporan dan foto
kegiatan KIE di luar
gedung

1. Foto ruangan
2. Jadwal konseling
1. Foto ruangan
2. Jadwal konseling

1. Foto ruang bermain

5 Total Skor
Tersedia Ruang ASI Ruang ASI adalah ruangan tertutup yang
dilengkapi dengan prasarana menyusui dan
memerah ASI yang digunakan untuk menyusui
bayi, memerah ASI, menyimpan ASI perah,
dan/atau konseling menyusui/ASI

6 Total Skor
Terdapat tanda Kawasan tanpa rokok adalah kawasan yang
peringatan dilarang ditetapkan sebagai kawasan bebas asap rokok
merokok sebagai menurut PP No. 109 tahun 2012 atau sesuai
Kawasan Tanpa peraturan daerah yang mengatur kawasan tanpa
Rokok rokok

7 Total Skor
Tersedia sanitasi Sanitasi lingkungan Puskesmas meliputi toilet, air
Lingkungan bersih, pengelolaan sampah, pembuangan
Puskesmas limbah yang memenuhi standar.
 80
Ada dan memenuhi standard Tidak ada 0
berikut :
1. Ukuran ruangan Ada dan 50
2. Ventilasi memenuhi
Ada dan 1-2 70
standar
memenuhi 70
3. Wastafel dan sabun cuci Ada dan 3-4
tangan standar
memenuhi 5
4. Ruangan tertutup standar 80
5. Penyimpanan ASI

100
Ada marka dan peraturan Tidak ada 0
dari kepala puskesmas
Tidak ada
regulasi, ada
50
marka KTR

Ada regulasi, 100

tidak ada
marka KTR 50

Ada regulasi, dan

ada marka
KTR 100

80
Toilet (terpisah antara laki- Tidak ada 0
laki dan perempuan dan ada
Ada & meme- 20
toilet anak), air bersih, dan
nuhi 1 kriteria
pengelolaan sampah,
pembuangan limbah sesuai
standar Ada & meme- 40
nuhi 2 kriteria
60

Memenuhi 3 60
kriteria

Memenuhi semua 80
kriteria
1. Foto ruangan
NAMA
PUSKES
MAS :
KABUPA
TEN
:
JOMBAN
G
PROPINS
I
: JAWA
TIMUR
1. Foto marka KTR
2. Lampiran regulasi KTR
di Puskesmas

1. Foto toilet
2. Foto tempat sampah
3. Foto pembuangan
limbah
4. Foto air mengalir dari
keran di puskesmas
8 Total Skor
Tersedia sarana Sarana prasarana dan pelayanan bagi anak
prasarana dan penyandang disabilitas di Puskesmas antara lain kursi
pelayanan bagi anak roda, ram, informasi audio untuk tunanetra, toilet
penyandang untuk difabel, informasi E-visual untuk tuna rungu,
disabilitas rambu atau marka serta pendamping bagi
penyandang disabilitas yang memerlukan pelayanan.
Adanya prioritas/ kemudahan pelayanan
loket/pendaftaran bagi anak penyandang disabilitas.

9 Total Skor
Cakupan bayi sampai Cakupan sampai dengan 6 bulan yang mendapat
dengan 6 bulan yang ASI eksklusif adalah bayi yang hanya mendapat
mendapat ASI ASI saja selama 6 bulan pertama.
eksklusif
 60
Target 8.a Tidak ada 0
Tersedianya minimal satu
sarana prasarana berikut :
1. Kursi roda Ada 1-2 sarana 20
2. Ram
3. Informasi audio untuk tuna 20
netra Ada 3-4 sarana 30
4. Toilet untuk difabel
5. Informasi E-visual untuk tuna
rungu
6. Rambu atau marka Ada 5-6 sarana 40

Target 8.b Adanya Belum ada 0 0

pelayanan khusus bagi anak pelayanan
disabilitas
Ada pelayanan 20

60
Target 9.a Cakupan <47% 20 40
Target capaian 47% Cakupan ≥47% 40
Target 9.b Masih ada 20
Tidak ada promosi susu promosi 0
formula dalam bentuk
apapun (etalase, kerja- Tidak ada
sama, brosur, iklan) di promosi 20
Puskemas
1. Fotosarana dan
prasarana disabilitas NAMA
2. Foto pelayanan PUSKES
MAS :
KABUPA
TEN
:
JOMBAN
G
PROPINS
I
: JAWA
TIMUR

1. Data dari puskesmas

2. Adanya kebijakan tidak
ada promosi susu
formula di puskesmas
10 Total Skor
Menyelenggarakan Kriteria PKPR dari Kemenkes :
Pelayanan Kesehatan 1. Ada Tenaga terlatih
Peduli Remaja 2. Ada Buku Pedoman
(PKPR) 3. Melakukan Konseling

11 Total Skor
Menyelenggarakan Kriteria penyelenggaraan KTA:
Pelayanan Tata 1. Adanya tenaga yang mampu tata laksana
Laksana Kasus KTA
Kekerasan Terhadap 2. Adanya pelayanan rujukan medis, hukum
Anak (KTA) dan psikososial.

12 Total Skor
Tersedia data anak Data tentang
yang memperoleh 1. Cakupan ASI dan imunisasi
pelayanan kesehatan 2. Pemantauan tumbuh kembang,
anak penyakit/gangguan kesehatan
3. Data korban dan anak pelaku KTA
4. Data anak disabilitas
5. Pemetaan wilayah (data anak di wilayah
puskesmas)
6. Jumlah anak yang memeroleh pelayanan baik
di dalam maupun di luar gedung.
 60
Kriteria PKPR terpenuhi Belum ada PKPR 0

Kriteria PKPR 20
terpenuhi 1
60
Kriteria PKPR 40
terpenuhi 2

Kriteria PKPR 60
terpenuhi 3

80
Penyelenggaraan pelayanan Belum mampu 0
tata laksana KTA sesuai tata laksana
kriteria Memenuhi 1 50 80
kriteria
Memenuhi 2 80
kriteria
50
Target 12.a Tidak ada data 0
Konten data lengkap
Tersedia 1-2 data 10
30
Tersedia 3-4 20
data

Tersedia 5-6 30
data
Target 12.b Tidak terpilah 0 20
Terpilah menurut jenis
kelamin dan kelompok umur Terpilah 20
anak
1. Sertifikat tenaga
terlatih NAMA
2. Buku pedoman PUSKES
3. Laporan dan foto MAS :
kegiatan konseling KABUPA
TEN
:
JOMBAN
G
PROPINS
I
: JAWA
TIMUR

1. Sertifikat terlatih KTA

2. Laporan KTA
3. Mekanisme rujukan
KTA

1. Data dari puskesmas

 Total Skor
13 Tersedia pusat Tersedianya informasi tentang hak anak atas
informasi tentang hak- kesehatan melalui pojok baca atau perpustakaan
hak anak atas
14 Total Skor
kesehatan
Adanya mekanisme 1. Tersedia kotak saran
untuk menampung 2. Pertemuan dengan Forum Anak atau yang
suara anak melibatkan anak

15 Total Skor
Pelayanan Pelayanan kesehatan anak di Usaha Kesehatan
Penjangkauan Sekolah/Madrasah, LKSA/Panti, LPKA, dan
Kesehatan Anak PAUD HI.

INOVASI Total Skor

TOTAL SKOR

SKOR PENILAIAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :

Jumlah Nakes di Puskesmas

Kota

Provinsi :

Tanggal
Catatan:
1. Harap lampirkan pula SK penetapan Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak dari Kepala Dinas Kesehata
2. Inovasi adalah nilai tambah dari puskesmas, apabila puskesmas memiliki program/kegiatan yang merupakan g
Puskesmas dapat mengisi bagian ini. Mohon agar juga mengirimkan bukti dukung yang berkaitan dengan inovasi
 30
Ada Tidak ada 0 0
Ada pojok baca 30
30
Ada Tidak ada 0
Ada 1 mekanisme 20 30

Ada 2 mekanisme 30

40
UKS di Sekolah/ Madrasah, Tidak ada 0
LKSA/Panti, LPKA, dan 40
PAUD HI
terjangkau pelayanan Ada 40
puskesmas.

80

R 1000

USKESMAS

mah Anak dari Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala Daerah setempat.
program/kegiatan yang merupakan gagasan/ide dari puskesmas untuk mendukung pelayanan anak di Puskesmas maka
kung yang berkaitan dengan inovasi yang telah dilakukanPuskesmas.
 1. Foto pojok baca/
perpustakaan
2. Daftar pengunjung

1. Foto kotak saran di

puskesmas
2. Foto dan dokumen
kegiatan

1. Laporan rutin
penjangkauan
2. Foto kunjungan

Semua dokumen
pendukung pelaksa-
naan inovasi

pelayanan anak di Puskesmas maka