SU RAT PERNYATAAN

Pada hari Rabu, tanggal 13 April 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Mama Tenaga kerja : ERVIN SAPUTRA

NQ Referensi_ : 11026a04682

Nomor Telepon : 087863096210

NIK : 36021420119200ds`

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bekeria di perusahaan :

• NPP : JJ022778
• Mama perusahaan : PT. KREASI SENTOSA ABADI
Dari 16 MEl 2011 sampai dengan 02 MEl 2022

2. Saya tidak pemah beketia di perusahaan :

• Mama perusahaan : NIKOMAS GEMILANG

Dengan §urat pernyataan ini, saya mohon kepada BPJS Ketenagakerjaan agar dapat
dtlakufan k®rek§-i atas kesalahan kepeseriaan pada no referefrsi 11026204682

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya. Jika dikemudien hari
temyata terdapat halhal yang tidak benar. says wajib mengembalikan semua uang yang
saya terima dan hak tersebut diatas serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Hormat S@ya,
.`-+,`.- ` .-,---. + ~-~. _ , --~

ZHizE