SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
No : 002/RSCM/SKD-MC/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa ;

The undersigned, the examining doctor certifies that;

Nama / Name : Agus Mudia / Agus Mudia

Jenis Kelamin / Gender : Laki – laki / Male
Umur / Age : 48 Tahun / 48 years
Alamat / Address : Gapura, Lombok Tengah / Gapura, Central Lombok

Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan tersebut diatas dan dinyatakan
dalam keadaan :
On the date below, the above inspection was carried out and stated in the following conditions:

“FIT TO WORK”
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
This certificate is actually made so that it can be used as needed.

Tinggi Badan / Height : 165cm________________________

Berat Badan / Weight : 76cm_________________________
Tensi Darah / Blood Pressure : 140/90mHg____________________
Gol. Darah / Blood Group : O____________________________
Buta Warna / Color-blind : -_____________________________
Keterangan / Information : -_____________________________

Praya, 4 November 2022

Praya, November 4, 2022

(dr. H. Mamang Bagiansah, Sp.PD.)