PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Mataram, e-mail : rsud@ntbprov.go.id
Website : rsud.ntbprov.go.id. SMS Center : 087878283848

Form Pemantauan Fungsi CENTRIFUGE

Prosedur No. 456-201110630-01 (ECRI Institute)
No.Formulir Revisi Ke Tanggal Halaman Disusun Oleh
PPM-2022-005 23 Agustus 2022 1/1 Yusuf Indra Rudiana,
Amd.TEM, S.ST

No. LK : 045/PF-IPPM/VIII/2022 Ruangan/Unit : Bank Darah

Hari : Senin Tgl.Pekerjaan : 29/8/2022
Merk : HETTICH Type : EBA 2810
No.Seri : 0001858-04 Pelaksana : 1. Yusuf Indra Rudiana
2. Adi Alvian

Peralatan Kerja dan Bahan Pemeliharaan

Toolkit Mekanik Ada Sarung tangan Ada
Toolkit Elektronik Ada Masker Ada
Perangkat u/ menguatkan rotor Ada Cairan pembersih dan lap Ada
Kuas Ada

A. Pemeriksaan Kualitas Peralatan

Bagian Alat Kondisi Bagian Alat Kondisi

Chassis/Housing Baik Pengereman Baik
Mount/Pengait/Dudukan Baik Indikator/Display Baik
Steker Baik Alarm Interlocks Baik
Kabel Power Supply Baik Sinyal suara Baik
Strain relief Baik Label Baik
Tombol/Saklar Baik Aksesoris Baik
Motor/Rotor/Pompa Baik
B. Catatan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
C. Hasil Pekerjaan
Waktu Mulai : 09:15
Waktu Selesai : 09:35
Hasil Pekerjaan : Seluruh fungsi alat baik
Survey Kepuasan : Puas
D. Validasi
Ruangan : Elektromedis RSU Prov Ka. IPPM RSUD Prov NTB
Bank Darah NTB

Ttd Ttd Ttd

Nama : Nama : Nama :
Saparwadi Yusuf Indra Rudiana, Evy Apriyanti Harahap, S.Kep,
Amd.TEM, S.ST MM
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Mataram, e-mail : rsud@ntbprov.go.id
Website : rsud.ntbprov.go.id. SMS Center : 087878283848